E964 REPUBLIQUE DU MALI Banque Mondiale MAP PLAN NATIONAL DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX Consultant: Djibril Doucouré Docteur ès Sciences Environnement et Santé Avril 2004 FiLE COPY Sommaire EXECUTIVE SUMMARY 5 RéSUMé EXéCUTIF 10 INTRODUCTION 15 I PRéSENTATION SOMMAIRE DU MALI 17 1-1 GéOGRAI'îIîî, 17 1-2 ORGANISATION TLRRITORIALE El' AD)MINISTlRA'l'IVI 17 1-3 DONNéES DIMOGRAPIHIOQUES 17 2 1-4 INDICATEURS SOCIO SANITAIRES 19 1-5 Lb SANTé EI'LENVIRONNEMENT OSSATURE POLIHIOLE - LéGALE ET ADMINISTRATIVE 19 I-5-1 Politique saiiitaire et envirounneientale 19 1-5-2 Or%anisation des svstèniies sanitaires et de soins 20 1-5-3 Le parc de structures sanitaires et personnel 21 1-5-4 Analvse de la réglemeijtationî 24 Il LA GESTION DES BIOMéDICAUX: ANALYSE DE LA SITUATION 25 2-1 LES PRA1IîîOtIES DE GESTION DES DéCHIETS BIOMéDICAUX 25 3 2-1-1 Organisation de la prise ein clwaree des déchiets biomédicaux 25 2-1-2 Le personnel dce nettoiemienit 26 2-1-3 Les systèmiies de tri 26 2-1-4 Svstème de stockagee initermzlédiaire 27 2-1-5 Les svstèmiies d'évacuation des décihets au seini des struilctues sanitaires 27 2-1-6 Système de stockaee finial au scimn des structures 27 2-I- 7 Récupératioil réutilisationi 28 2-1-8 Système de tranisport externe au lieu d 'éliminiation 28 4 2-1-9 Svstè'nie de traitement, d'éliminiation! /lieu d'élimiiinationi 28 2-2 EVALLIAT'ION ENNVIRONNLMENTALE DES SYSTèMES DE ITRAIT EMF,NT EN COURS 3 1 2-3 LES RëALISATIONS RéCENTES 32 2-4 LES FACTEURS LIMITI'ANT DUNE BONNE {ESIION 32 2-5 EVALUATION DE LA PRODIICTION DE DéCIIETS BIOMéDICAUX 33 111 PLAN DE GESTION DES DéCHETS BIOMéDICAUX 35 3-1 STRUCTURATION ET éOUIPEMENT DI; LA IILIèRE DE (ES ltION 38 3-1-1 Sec,menît collecte transport et stockage intérieur 38 5 3-1-2 Se,nient traiteine,it: détermination de la techlnologie 39 3-1-4 Stratéivies de mise eii oeuvre 43 3- 1-5 Propositionis de stratégies et perspectives 47 3-2 FORMATION 51 3-2-1 Stratégie de mîise enî place d('une folrmationi perforniante 51 3-2-2 Stratégie de formation et besoins 52 3-3 SENSIBILISAT1ION 54 3-3-1 Stratégie de semîsibilisationi 54 6 3-3-2 Evalitation des besoinis 54 3-4 RENFORCEMENT DE LA RéCGLEMENTATION 55 3-5 CADRE LOGIQUIE )U PLAN D'ACTION 57 IV MISE EN ceUVRE ET ECHéANCIER 59 4-1 Aci iVilVéS DéTAILLCES DUI PLAN D'ACTION 59 4-1-1 Activités préparatoires 59 4-1-2 Exécution 60 4-1-3 Suivi Evaluation 60 7 4-2 LEs ACTEURS ET LELIRS RôLES 61 4-3 CADRE DE PARTENARIAT POUR LA MISE EN oeUVRE 63 4-4 ECHëANCIER 64 Activités prép(i)atoires 64 Exécution 64 V BUDGET ESTIMATIF 65 VI PROPOSITION DE FINANCEMENT PAR LE MAP MALI 66 Annexes Annexe 1 documents consultés Annexe 2 personnes rencontrées Annexe 3: plan de gestion et mise en oeuvre Annexe 4: modèle d'incinérateur turbo 2000vi Annexe 5: exemples de tricycles Annexe 6: les techniques et technologies de traitement des déchets biomédicaux 8 Annexe 7 exemples de protocole Annexe 8 modèle de calcul de redevance Tableaux, figures Tableau n0 1 Données démographiques Tableau n°2 Répartition de la population Tableau n°3: Fonction et structures par niveau Tableau n°4 Evolution du nombre de structures du ler échelon Tableau n°5: Situation de structures privées au 30 juin 2003 Tableau n°6: Personnel des hôpitaux régionaux au 30 juin 2003 Tableau n°7: Personnel sanitaire et social des CSCom / CSAR / CSA (30 juin 2003) Tableau n°8: Personnel sanitaire et social des structures parapubliques, associatives, confessionnelles et privées Tableau n°9 : Personnel social et sanitaire des CSC Tableau n010: Consultations curatives (nouveaux cas) par région Tableau n01 1: activités hospitalières Tableau n0°12: Nombre de lits par service des hôpitaux régionaux (30 juin 2003) Tableau n0 13: évaluation de la production (Etude OMS) Tableau n°14: Objectifs globaux et spécifiques Tableau n015: Nombre de poubelles à acquérir Tableau n016: Nombre de safety box à acquérir Tableau n0 17: Nombre de personne à équiper dans les structures sanitaires Tableau n018: Traitement/élimination selon les catégories de déchets biomédicaux Tableau n°19: Filière d'élimination selon la technologie Tableau n°20: Comparaison suivant les critères économiques et environnementaux Tableau n021: Récapitulatif des filières stratégiques de gestion des déchets biomédicaux Tableau n°22: Aspects financiers des stratégies Tableau n023: Avantages et inconvénients des différents scénarios Tableau n024: Nombre de personne à former dans les structures sanitaires Tableau n025: Fréquences des messages de sensibilisation Tableau n°26: Rôle des acteurs Figures Figure n0 1: Résumé de la filière de gestion Figure n02: arbre des causes et besoins pour l'amélioration de la gestion des déchets biomédicaux 9 Abréviations AO: appel d'offres CNTS: centre national de transfusion sanguine COM: Comité de mise en oeuvre CTS: centre de transfusion sanguine CSRef: Centre de santé de référence CSCom: centre de santé communautaire DNS : direction nationale de la santé DBM: déchets biomédicaux EIE: Evaluation d'Impact sur l'Environnement GDBM: gestion des déchets biomédicaux GT: hôpital Gabriel Touré GIE: groupement d'intérêt économique HG: hôpitaux généraux HR: hôpitaux régionaux IDE: infirmier diplômé d'état LNSP: laboratoire national de santé publique Min Envt.: ministère de l'environnement OCB: organisation communautaire de base OMS: organisation mondiale de la santé ONG: organisation non gouvernementale PDSC: programme de développement sanitaire communautaire PNUD : programme des nations unies pour le développement SCB: secrétariat de la convention de Bâle TDR: termes de référence UNICEF: fonds des nations unies pour l'enfance VIH/SIDA: virus d'immuno - déficience / syndrome immuno déficitaire acquis 10 Executive summary Located in West Africa the republic of Mali has a population of 11 millions inhabitants for a surface area of 1 240 000 square kilometres. Infection by HIV aids is addressed by means of various strategies in order to curb the spread of aids among which the management of biomedical waste. The main waste producers are the public and private hospitals. The country has: 649 CSCom, 58 CSRef, 6 regional hospitals, 3 national hospitals; 292 private health centres and others (INPS, confessional sector, etc.) . The minimum production of biomedical wastes is estimated at about 585 tons per year i.e.1603 kg a day. The way biomedical wastes are actually managed is still problematic despite the big efforts made during recent years. The selective sorting of infectious waste is seldom done; this sorting is very often focused on the needles found in different containers that end up finally in the same circuit as the other unsorted wastes from the start point. In terms of storage, the number of dustbins is still insufficient to allow for promoting the sorting at source and no specific areas are used for operating either ensuring the intermediate or final storage of the wastes. The staff called upon to operate the collection and disposal of the waste is made of unskilled people or staff working in economic interest groups working under contract with health centres. The transport of the waste out of the health centers is done by Economic interest groups or by the local authorities. These wastes are gathered in unauthorized dumps where children and scavengers operate. The types of treatments used in the in the sanitary centers are incineration, burning, landfill and even dumping. The placentas are buried, incinerated or given to the parents. The law in vigour in Mali deals with the biomedical waste problem but it is mute on all management aspects and puts forward special conditions on their disposal but some of the types of equipments subject to prior environmental assessment particularly incinerators. The action plan proposed has four basic orientations based on the causes of the failures in the operation, the lack of both effectiveness and efficiency shown by the situational analysis: the structuring and fitting out of this channel, the development and strengthening of the institutional, legal and regulatory framework, the conduction of information and raising awareness campaigns, the implementation of a training programme at the level of the country with the following global and specific objectives for the action plan. 11 Ensure the healthiness of the living environment; protect the public health and the environment using a collection and disposal and treatment system of biomedical waste in Mali. Global objective 1: Specific objectives: Improve very significantly the - Provide the health centres with management of biomedical wastes equipments for the collection and disposai of in health centres in Mali biomedical wastes; - Draft plans for managing the biomedical wastes in health centres Global objective 2: Specific objectives: Develop a strong and secured - Organize stakeholders into a partnership in the field of more functional system with lower impact biomedical waste management particularly in Bamako Global objective 3: Specific objectives Raise the awareness of stakeholders - Increase the knowledge of direct on the problem of biomedical waste and indirect stakeholders management through IEC - Raise the awareness of direct and indirect stakeholders on the hazards associated with the bad management of biomedical wastes and the risk related to some attitudes and practices. Global objective 4: Specific objectives Build and develop the skills of - Improve stakeholder attitudes stakeholders using targeted training - Change practices programs - Strengthen knowledge on biomedical wastes Global objective 5: Specific objectives Strengthen the institutional, legal - Provide Mali with a specific and regulatory framework regulation on biomedical waste, - Create an implementation, discussion and monitoring framework, Regarding the management channels, for the collection and transportation and the in house storage of the waste, the proposai has been made to provide the health centers with waste collection equipments (waste bins, safety boxes) to allow for the effective sorting at source of the waste, the fitting out of intermediate and final storage facilities, the distribution of personnel protective equipments to the personnel as well as urging ail the health centers to draft control plans after the training has been conducted at the country level. Regarding the treatment component, an analysis of treatment technologies, of their efficiency and wide range of disposal techniques, of the economic and environmental criteria, enabled to select a medium capacity incinerator for the polarizing hospital 12 located at the G station and Turbo 2000 vi type for the regional hospitals and the reference health centers because of their relatively low cost but also because of the renewal option and their easy maintenance. The isolated CSCom will be equipped with Montfort incinerators. As for the implementation and collection options, some proposals were made and left to the appreciation of the government of Mali to make a final choice. Five options have been identified: - 1 The polarisation of biomedical wastes towards health services equipped with disposal equipments including different transport options and the payment of fees - 2 The involvement of a patrimony company where public hospitals, municipalities, clinics and other private health centres contribute financially for the purchase of treatment units, the running of which could be performed by a privately managed company that would take in charge the transport. - 3 Investing in and running biomedical treatment/disposal systems managed by the municipalities with the drafting of a contract binding them with the waste producing health centres. - 4 Investment and operation carried out by private investors endowed with the appropriate expertise and financial means. - 5 Treatment and in house disposal by incineration or burying after decontamination. The proposals are a combination of these strategies: - The polarization system can be used for Bamako with the creation of a patrimony company and the county town of regions with hospitals or reference health centres under contract basis with a transport system managed by a private company that will serve all the health centres in exchange for the payment of a transport fee. - The internal management will target all isolated health centres A national training program with modules focusing on the entire management channel of biomedical waste, the best practices, the elaboration of management plans that will be implemented in each department, the health risks, particularly AIDS and the environment, the use and maintenance of incineration equipments. The training is intended for: - The civil servants who are particularly responsible for the implementation of the regulation (managers, hospital directors, heads of clinics) - Physicians, head nurses and midwives; - The staff responsible for the management of biomedical wastes within the 13 framework of the management plan, the staff working in the municipalities who do the same job (surface technicians working in surface areas, garbage dumps managers), - The Organizations involved in the awareness raising programme (NGO, CBO) - Permanent trainers working in private and public paramedical schools The targeted awareness raising programs will be designed and will highlight the relationship between aids and biomedical wastes. The awareness raising will be done using all the types of communication media, the NGOs and CBO. The strategy will consist in making ads on the radio, on TV, and also performing sketches with the help of drama companies, using of musical programs to raise awareness, broadcasting documentary movies dealing with biomedical wastes in public community sessions and on TV. Some bills will be made along with t-shirts with a logo that can be used as a pretext for organizing a national contest in schools. As for the regulation on biomedical waste management, the intervention of working group on legal issues assisted by a consultant will enable to draft a specific and detailed regulatory document that tackles all the aspects of biomedical waste management. Many stakeholders are concerned with the implementation of this plan: The ministry of health and its departments, the ministry of the environment, the private and education sectors, the NGOs, BCOs, the press, the multilateral and bilateral cooperation agencies, the Implementation Committee for the carrying out of a number of activities and implementation monitoring by the other stakeholders. The activities involve: - The preparation phase will last 6 months and will include: the launching seminar, the conference of donors, the drafting of selection documents (AO, etc.), the discussions and progress evaluation meetings for organizing dialogues and recording progress on work, the kick off assessment study, the setting up of both an Implementation Committee and a patrimony company; - The implementation will last five years and specifically cover the ordering, the delivering and distribution of the materials and equipment, the installation of the incinerators, the manufacturing of the Monfort incinerators, the conduction of both the training and the awareness raising campaigns. That phase will also allow to set up a working group specialized on legal aspects to draft the bill of law and facilitate its integration into the passing and voting process. - Overall follow will be under the responsibility of the implementation committee and the national health Directorate and will be achieved through the organization of Periodic fields visits, the production of progress reports and discussions with the project beneficiaries. The other stakeholders in charge of the implementation will also be responsible for making the follow up. - Two assessments will be carried out: an in-house mid term assessment and an external assessment one month after the end of the project; each one for a 14 one-month period. The evaluation of the needs enabled to make an estimate budget of 5493609 dollars i.e. 2746804500 CFA. In this global amount, MAP Mali should be the forerunner of the implementation by launching some key activities. Thus, with an amount of us$946291: - Polarisation process will be launched in Bamako which involve half of the total number of « communes »; - Awareness raising will be conducted using the documentary movie, T-shirts, bill boards, 6 months broadcasting of spots ( TV-radio); - Training half of the provisional CSCom personnal after training modules preparation and training trainers session; - Review and completion of existing legislation; - Implementation Committee will be effective in the course of the first year of action plan implementation. 15 Résumé Exécutif La République du Mali, située en Afrique de l'Ouest, compte environ 11 millions d'habitants pour 1 240 000 km2. L'infection à VIWISIDA est prise en charge par diverses stratégies de limitation de la propagation parmi lesquelles la gestion des déchets biomédicaux. Les principaux producteurs sont les structures sanitaires publiques et privées. Le pays dispose: 649 CSCom, 58 CSRef, 6 hôpitaux régionaux, 3 hôpitaux nationaux, 292 structures du secteur privé et d'autres ( INPS, secteur confessionnel, etc.) . L'estimation de la production minimale de déchets biomédicaux d'environ 585 tonnes par an soit 1603 kg/jour. La gestion constatée des déchets biomédicaux est encore problématique malgré les efforts notables réalisés ces dernières années. Le tri sélectif des déchets infectieux est rare ; ce tri concerne plus souvent les aiguilles dans divers récipients. Mais elles se retrouvent in fine dans le même circuit que les autres déchets non triés au départ. En terme de stockage, le nombre de poubelles est encore insuffisant pour la promotion du tri à la source, des lieux spécifiques ne sont pas utilisés ni pour le stockage intermédiaire ni pour le stockage final. Le personnel sollicité pour les tâches de collecte et d'évacuation est généralement constitué de manoeuvres ou des agents des GIE contractés par les structures ; il ne porte pas systématiquement les équipements de protection lorsqu'ils sont disponibles. Le transport des déchets hors des structures sanitaires est effectué par des GIE ou la collectivité locale. Ces déchets se retrouvent en dépotoir sauvage où récupérateurs et enfants procèdent à la récupération de matériaux. A l'intérieur des structures sanitaires, l'incinération, le brûlage, l'enfouissement et même le dépôt sauvage des déchets biomédicaux sont les types de traitement rencontrés. Les placentas sont soit enfouis, incinérés, soit remis aux parents. La législation en vigueur au Mali traite des déchets biomédicaux mais n'intègre pas tous les aspects de gestion et pose des conditions particulières quant à leur élimination ; elle assujetti à l'étude d'impact certains types d'équipements notamment les incinérateurs. Le plan de gestion proposé s'articule autour de quatre axes fondamentaux dictés par les causes de dysfonctionnement, d'inefficacité et d'in efficience détectées par l'analyse situationnelle: la structuration et l'équipement de la filière, le développement et le renforcement du cadre institutionnel, législatif et réglementaire, la réalisation de campagne d'information et de sensibilisation, la mise en oeuvre d'un programme national de formation. Les objectifs globaux et spécifiques du plan d'action sont ainsi qu'il suit 16 Objectif général: Assurer la salubrité du cadre de vie et de travail, préserver la santé publique par un système durable de collecte, d'évacuation et de traitement des déchets biomédicaux au Mali Objectif global 1: Objectifs spécifiques améliorer très sensiblement la gestion des - doter les structures sanitaires d'équipements déchets biomédicaux dans les structures de de collecte et d'élimination des déchets santé au Mali biomédicaux - élaborer des plans de gestion des déchets biomédicaux dans les structures sanitaires Objectif global 2 Objectifs spécifiques Développer un partenariat soutenu et sécuritaire - organiser les acteurs dans un système plus dans la gestion des déchets biomédicaux fonctionnel notamment à Bamako à moindre impact Objectif global 3 Objectifs spécifiques développer la conscientisation des acteurs sur la - développement des connaissances des acteurs problématique de la gestion des déchets directs et indirects biomédicaux par l'IEC - éveil des acteurs directs et indirects sur les dangers d'une mauvaise gestion des déchets biomédicaux et les risques de certaines attitudes et pratiques Objectifs globaux 4: Objectifs spécifiques renforcer et développer les capacités des acteurs - amélioration des attitudes des acteurs par des programmes de formation ciblée - modification des pratiques - renforcement des connaissances sur les déchets biomédicaux Objectif global 5: Objectifs spécifiques renforcer le cadre institutionnel, législatif et - doter le Mali d'une réglementation spécifique réglementaire sur les déchets biomédicaux - formation d'un cadre de mise en oeuvre, de concertation et de suivi En ce qui concerne les filières de gestion, au niveau du segment collecte transport et stockage intérieur, il est proposé la dotation des structures sanitaires en équipement de collecte pour favoriser l'effectivité du tri à la source, l'aménagement de locaux de stockage finaux, la dotation du personnel en équipements de protection, ainsi que l'élaboration par toutes les structures sanitaires de plan de gestion après une formation menée au niveau national. S'agissant du segment traitement une analyse portant sur les technologies de traitement, leur efficacité et largeur de gamme d'élimination, les critères économiques et environnementaux a permis de porter le choix sur un incinérateur de capacité moyenne pour l'hôpital polarisateur Point G, type Turbo 2000 Vi pour les hôpitaux régionaux et les CSRef parce que d'un coût relativement abordable mais aussi du fait de la possibilité de renouvellement, de l'entretien facile. Les CSCom isolés seront dotés d'incinérateurs Montfort. S'agissant des scénarios de mise en oeuvre de la collecte et du traitement, des 17 propositions ont été faites pour un choix final laisser à l'appréciation du Gouvernement du Mali. Cinq scénarios ont été identifiés -1 Polarisation des déchets biomédicaux vers les structures sanitaires dotées d'équipements d'élimination avec différentes options de transport et l'application d'une redevance. - 2 L'intervention d'une société de patrimoine avec la participation des hôpitaux publics, des municipalités, des cliniques et autres structures sanitaires privées pour l'acquisition des unités de traitement, l'exploitation pouvant être assurée par une société de gestion privée choisie qui pourrait être chargée du transport. - 3 Investissement et exploitation de systèmes de traitement/élimination des déchets biomédicaux par les municipalités avec contrat pour les structures sanitaires productrices de déchets biomédicaux. - 4 Investissement et exploitation réalisés par des promoteurs privés dotés d'expertise et de capacités financières adéquates. - 5 Traitement et élimination interne par incinération ou enfouissement après décontamination Les propositions sont des combinaisons de ces stratégies: - La polarisation pourra être adoptée dans le district de Bamako avec une société de patrimoine et au niveau des chefs lieu de région disposant d'hôpitaux ou de CSRef. Cette polarisation se fera sur une base contractuelle, avec un système de transport géré par le privé qui desservira toutes les structures sanitaires en échange d'une redevance transport et élimination. - La gestion interne intéressera toutes les structures isolées. Un programme de formation au niveau national est prévu avec des modules axés sur toute la filière de gestion, les bonnes pratiques l'élaboration des plans de gestion qui devront être réalisés dans chaque structure, les risques pour la santé notamment le SIDA et l'environnement, l'exploitation et la maintenance des équipements d'incinération. Les cibles de la formation sont: - le personnel administratif notamment responsable de la mise en oeuvre de la réglementation (administrateurs, directeurs d'hôpitaux, chefs de clinique) - les médecins, les infirmiers et sages-femmes, - les agents affectés à la gestion des déchets biomédicaux dans le cadre du plan de gestion, le personnel municipal affecté à cette même tâche (techniciens de surface, gestionnaire des décharges), - les organisations impliquées dans le programme de sensibilisation (ONG, OCB); - les formateurs permanents des écoles paramédicales publiques et privées Les programmes ciblés de sensibilisation seront confectionnés mettant en exergue la relation SIDA/déchets biomédicaux. La sensibilisation sera effectuée par le biais de tous 18 les médias, ONG et OCB. Il s'agira d'effectuer des spots à la radio (nationale, rurales), à la télévision, des sketchs avec les troupes théâtrales, la sensibilisation via des programmes musicaux, la diffusion de film documentaire réalisé sur la gestion des déchets biomédicaux dans des séances communautaires et à la télévision. Aussi des affiches seront confectionnées, des t-shirts avec un logo qui pourra faire l'objet d'un concours national dans les écoles. S'agissant de la législation sur la géstion des déchets biomédicaux l'intervention d'un groupe de travail juridique appuyé par un consultant permettra de proposer des textes de réglementation très détaillée prenant en compte tous les aspects. Pour la mise en oeuvre de ce plan plusieurs acteurs sont interpellés: le ministère de la santé et ses démembrements, le ministère de l'environnement, le secteur privé et de l'enseignement, les ONG, les OCB, les médias, les agences de coopération multilatérale et bilatérale, le Comité de mise en oeuvre (COM) pour l'exécution de certaines activités et le suivi de la mise en oeuvre par les autres acteurs. Les activités concernent: - la phase de préparation sur 6 mois : séminaire de lancement, élaboration de documents de sélection (AO, etc..), réunions de concertation et de mise au point, étude d'évaluation de démarrage, mise en place d'un comité de mise en oeuvre et d'une société de patrimoine; - la phase d'exécution d'une durée de cinq ans concernera spécifiquement la commande, la livraison et la distribution du matériel et des équipements; l'installation des incinérateurs, la construction d'incinérateurs type Montfort, la mise en oeuvre de la stratégie de polarisation ainsi que la formation et la sensibilisation. Cette phase concernera la mise en place d'un groupe de travail juridique dans le cadre de l'amélioration des textes de lois en vigueur traitant de la gestion des déchets biomédicaux et la facilitation de leur introduction dans le processus d'adoption et de vote; - Le suivi global sera assuré par le Comité de mise en oeuvre et la Direction Nationale de la Santé. Il sera organisé par le biais de visites périodiques sur le terrain, de rapports d'activités, de discussions avec les bénéficiaires du projet. Les autres acteurs d'exécution auront aussi des tâches de suivi. - Deux évaluations seront effectuées: une évaluation interne à mi- parcours et une évaluation externe durant le mois qui suit la fin du projet, chacune d'une durée d'un mois. L'évaluation des besoins a abouti à l'estimation d'un budget de us$ 4257825 soit 2128912500 CFA. Dans cette somme globale, le MAP pourrait être le précurseur de la mise en oeuvre en lançant quelques activités clés. Ainsi, pour un montant de us$946291: - le processus de polarisation sera lancé à Bamako avec la participation de la moitié 19 des communes; - la sensibilisation sera menée avec la réalisation du film documentaire, des affiches, des Tshirts, le concours de dessin et 6 mois de diffusion de spots ( télévision-radio); - la moitié du personnel prévu des CSCOM sera formée après l'élaboration des modules de formation e la formation des formateurs; - la législation existante sera revisitée et complétée; - le CMO Comité de mise en oeuvre sera fonctionnel pour la première année de mise en oeuvre du plan d'action. 20 Introduction A l'instar de beaucoup de pays africains, le Mali est confronté à la pandémie du VIH/SIDA. Pour répondre à cette crise, la Région Afrique de la Banque Mondiale a adopté une nouvelle stratégie d'intensification de l'action contre le VIH/SIDA. Aussi elle a initié le Programme Multi-pays VIH/SIDA pour l'Afrique (MAP). L'intégration de la gestion des déchets biomédicaux dans le cadre du projet VIH/SIDA est dictée par le fait que la manipulation inappropriée des matériels infectés de VIHSIDA est un risque majeur pour les équipes médicales, mais aussi les familles, les enfants de la rue, les récupérateurs. Cette manipulation possible est du fait d'une mauvaise gestion de ce type de déchets. Ainsi, l'objectif de cette étude est d'analyser les pratiques actuelles de gestion des déchets biomédicaux au Mali, de sonder le niveau de connaissance des agents de santé, des autorités locales afin de proposer un plan d'action techniquement faisable, économiquement viable et socialement acceptable de gestion de ces déchets permettant une réduction des risques d'infection au VIH/SIDA. A cet effet, l'étude ci-après a été conduite sur la base d'un parcours méthodologique comprenant: - la recherche et l'analyse documentaire : textes législatifs et réglementaires, documents techniques, rapports d'études; - interviews et séances de travail avec les acteurs pertinents dans le cadre de la gestion des déchets biomédicaux identifiés au préalable (ministères, structures de santé, municipalités); - visites environnementales des structures sanitaires à Bamako, Koulikoro et Ségou - visites environnementales des sites de traitement des déchets en particulier certaines décharges dans ces villes; - pesée des déchets biomédicaux dans le cadre de la détermination de la production et la composition des déchets. Cette opération a été effectuée durant une semaine sur les déchets du CSREF et du CSCOM de la Commune V. Le document de plan d'action est articulé en cinq (06) chapitres: - le chapitre 1, présentation pays, décrit sommairement le Mali, fait l'état sur l'organisation sanitaire et l'effectif des structures sanitaires et traite de la législation sur les déchets biomédicaux; - le deuxième chapitre constitue un état des lieux détaillé de la gestion actuelle des déchets biomédicaux au Mali, les impacts socio sanitaires subséquents, les facteurs limitants et finit par une estimation de la production 21 le chapitre 3 est consacré au plan d'action pour la gestion rationnelle des déchets biomédicaux au Mali avec les aspects techniques, organisationnels, de formation et de sensibilisation ainsi que de renforcement de la législation, les aspects financiers/évaluation des besoins concernant ces différentes composantes y sont aussi développés; la quatrième partie traite de la mise en oeuvre du plan par la description des actions à mener, les acteurs de mise en oeuvre et les partenariat potentiels, le suivi et l'évaluation, ainsi que les délais d'exécution; le cinquième chapitre est consacré à l'évaluation du budget; le dernier chapitre est une proposition d'intervention immédiate du MAP Mali. 22 I Présentation sommaire du Mali I-1 Géographie Le Mali est un pays enclavé de l'Afrique de l'Ouest de coordonnées géographiques 1700 N, 4 00 W. Il est limité au nord par l'Algérie, à l'ouest par le Sénégal et la Mauritanie, à l'est par le Burkina Faso et le Niger et au sud par la Côte d'Ivoire et la Guinée. Ses frontières terrestres couvrent une longueur totale de 7243 km répartie comme suit: Algérie 1 376 km, Burkina Faso 1 000 km, Guinée 858 km, Côte d'Ivoire 532 km, Mauritanie 2 237 km, Niger 821 km, Sénégal 419 km. De relief peu accentué, avec une altitude moyenne de 500 mètres (point le plus bas fleuve Sénégal 23 m, point le plus haut.: Hombori Tondo 1 155 m), le pays s'étend sur un territoire de 1 240 190 km2 avec des plaines couvertes de sable, principalement plates à vallonnées au nord; la savane au sud, des collines accidentées au nord-est. En allant du nord vers le sud, on rencontre successivement un climat aride, puis semi-aride et enfin tropical. Le climat est chaud et sec de Février à Juin ; pluvieux, humide et doux de Juin à Novembre ; frais et sec de Novembre à Février. La saison des pluies s'étale de mai à octobre avec une pluviométrie de 100 mm dans le nord qui augmente progressivement pour atteindre 1400 mm dans le sud. Des sécheresses intermittentes sont enregistrées depuis 20 ans, et la désertification se fait de plus en plus sentir. 1-2 Organisation territoriale et administrative Le territoire de la République du Mali est subdivisé en huit régions administratives et le district de Bamako : Gao, Kayes, Kidal, Koulikoro, Mopti, Ségou, Sikasso, Tombouctou. Les régions sont à leur tour divisées en cercles (55) qui regroupent des communes et villages. La capitale Bamako divisée en 6 communes. 1-3 Données démographiques La population malienne, estimée depuis 1999 à plus de 10 millions d'habitants est en grande majorité rurale. La densité moyenne est d'environ un plus de 8 habitants au km2. Cette population est cependant plus concentrée dans les centres urbains et les zones de culture (delta du Niger). Les tableaux ci-après donnent des détails sur les indicateurs démographiques principaux ainsi que la répartition par région de la population. 23 Tableau n°l: Données démographiques Population: Il 340 480 (est. Juillet 2002) Pyramide des âges 0-14 ans : 47.2% (garçons 2 687 998 ; filles 2 658 605) 15-64 ans: 49.8% (hommes 2 698 789 ; femmes 2 950 276) 65 ans et plus: 3% (hommes 160 604 ; femmes 184 208) (est. 2002) Taux de croissance 2.97% (est. 2002) Natalité: 48.37 naissances / 1 000 habitants (est. 2002) Mortalité 18.32 décès / 1 000 habitants (est. 2002) Répartition par sexe à la naissance: 1.03 garçon(s)/fille moins de 15 ans.: 1.01 garçon(s)/fille 15-64 ans: 0.91 homme(s)/femme 65 ans et plus: 0.87 homme(s)/femme population totale: 0.96 homme(s)/femme (est. 2002) Espérance de vie à population totale : 47.39 ans la naissance femmes : 48.64 ans (est. 2002) hommes: 46.18 ans Fertilité 6.73 naissance(s)/femme (est. 2002) Groupes ethniques Mande 50% (Bambara, Malinke, Soninke), Peul 17%, Voltaïques 12%, _Songhai 6%, Touaregs et Moor 10%, autres 5% Religions Musulmans 90%, croyances indigènes 9%, Chrétiens 1% Tableau n°2 : Répartition de la population Nom des Régions Populations des Cercles 1 Kayes 1 540 522 2 KOULIKORO 1 779 909 3 SIKASSO 2 021 774 4 Segou 1 891 994 5 MOPTI 1 600 833 6 Tombouctou 533 409 7 Gao 425 619 8 KIDAL 47 609 9 Bamako 1 278 149 TOTAL il 119 818 Pour la population totale: le chiffre du recensement définitif DNSI 1998 multiplié par le taux d'accroissement (2,2%). 24 Les populations cibles sont calculées à partir des données DNSI 25 1-4 Indicateurs socio sanitaires Mortalité 18.32 décès /I 000 habitants (est. 2002) Mortalité infantile 119.63 décès / 1 000 naissances normales (est. 2002) Espérance de vie à la population totale : 47.39 ans ;femmes : 48.64 ans (est. 2002); naissance hommes : 46.18 ans 1HV/Sida fréquence adultes 1.7% (est. 2001) HIV/Sida - personnes vivant avec le 140 000 (est. 2001) virus HIV/Sida - décès 9 900 (est. 1999) Alphabétisation population totale: 38% ; hommes: 45% ;femmes: 31% (est. 1998) PIB parité du pouvoir d'achat - $9.2 milliards (est. 2001) PIB - croissance réelle -1.2% (est. 2001) PIB - par habitant parité du pouvoir d'achat - $840 (est. 2001) Population vivant en dessous 64% en moyenne (30% de la population urbaine; 76% de la du seuil de pauvreté population rurale) (est. 2001) Taux de chômage: 14.6% zones urbaines ; 5.3% zones rurales (est. 2001) 1-5 La santé et l'environnement: ossature politique - légale et administrative I-5-1 Politique sanitaire et environnementale Au niveau du secteur de l'environnement, le Mali a affiché ses ambitions en mettant en place plusieurs lois et règlement concernant la gestion de ce secteur et adhère au niveau international à plusieurs Conventions (adhésion à : Biodiversité, Evolution du Climat, Désertification, Espèces en Voie de Disparition, Déchets Dangereux, Loi de la Mer, Protection de la Couche d'Ozone, Marécages ; signé, mais non ratifié : Evolution du Climat - Protocole de Kyoto, Interdiction des Essais Nucléaires). On peut citer parmi les textes: * La loi n°01 020 du 30 mai 2001 relative aux pollutions et nuisances; * Le décret n°03594/P-RM du 31 décembre 2003 relatif à l'étude d'impact environnemental; * le décret n°01 397/P-RM du 6 septembre 2001 portant sur la pollution atmosphérique. Depuis quelques années le Mali procède à la mise en oeuvre de sa politique sanitaire mettant l'accent sur la participation de la communauté. Ainsi le processus d'implantation des CSCom dans le cadre du Plan de développement sanitaire communautaire (PDSC) continue avec le découpage du pays en aires sanitaires ne respectant pas toujours le découpage administratif afin de s'approcher au mieux possible des populations. I-5-2 Organisation des systèmes sanitaires et de soins 26 1-5-2-1 La structure administrative Au niveau administratif, le Ministère de la Santé applique la politique de santé du Gouvernement via la Direction Nationale de la Santé structurée en plusieurs départements opérationnels et d'autres structures. Au niveau régional les DRS sont répondants des cercles; la répartition administrative partitionne le territoire en districts et aires sanitaires. 1-5-2-2 La structure des soins Le système sanitaire est organisé sur deux échelons. Au premier niveau on trouve les CSCom (Centre de Santé Communautaire), les CSA revitalisés. Au deuxième niveau les centres de santés de références (CSRef) et de cercles (CSC) avec un plateau technique plus élaboré qui lui permet de prendre en charge les malades référés du premier niveau. Les hôpitaux régionaux constituent le premier niveau de référence et les hôpitaux nationaux constituent le deuxième niveau de référence pour les structures du 2ème échelon. Au niveau de chaque cercle se retrouve un ou plusieurs CSRef et les CSCom sont implantés dans les aires de santé. A Bamako, les CSRef sont installés au niveau de chaque commune qui accueille aussi des CSCom. Tableau n°3 Fonction et structures par niveau Niveau Fonction et structures par niveau Structures Fonction National - Ministère santé - Orientation et planification stratégique, - Directions Centrales définition de normes et procédures, évaluation - Formation continue - Hôpitaux nationaux - Soins spécialisés Régional - Direction régionale - Appui technique aux cercles - Hôpital régional - Soins de références de 2ème niveau Cercle -Centre de santé [hôpital 1ère - Planification - gestion administrative référence] - Soins de référence - Supervision du 1er échelon Groupe village -Centre de Santé Communautaire - Prestations du paquet minimum d'activités Quartier urbain - Centre de Santé Arrondissement avec gestion communautaire 27 1-5-3 Le parc de structures sanitaires et personnel 1-5-3-1 Les structures de soins On dénombre en fin 2003 les structures sanitaires publiques suivantes: 649 CSCom, 58 CSRef, 6 hôpitaux régionaux (Ségou, Kayes, Sikasso, Mopti, Tombouctou et Gao), trois (03) hôpitaux nationaux (Gabriel Touré, Point G, Kati). Le secteur sanitaire privé comptabilise 292 structures très diversifiées ; la majorité de ces structures est basée à Bamako. D'autres établissements de santé sont opérationnelles au Mali: ceux de l'INPS, du secteur confessionnel, parapublic, associatifs etc. Tableau n°4: Evolution du nombre de structures du ler échelon REGIONS NBRE CSCOM Total de CSCOM réalisés jusqu'en fin | prévus dans les PDSC 1998 1999 2000 6/2001 | 6/2002 6/2003 1 KAYES 187 64 72 72 77 85 89 2 KOULIKORO 172 52 64 65 75 81 85 3 SIKASSO 152 80 105 108 116 131 137 4 SEGOU 160 70 80 112 93 109 127 5 MOPTI 129 67 67 73 76 85 88 6 TOMBOUCTOU 88 0 16 18 18 22 28 7 GAO 83 0 12 24 29 32 43 8 KIDAL 16 O 2 2 4 4 4 9 BAMAKO 46 37 39 40 45 46 48 TOTAL 1033 370 457 514 533 595 649 Tableau n°5: Situation de structures privées au 30 juin 2003 TYPE DE STRUCTURE TOTAL [ TOTAL AVEC LICENCE D'EXPLOITATION EN l __________________ RECENSESI 2000 2001 JUIN 2002 JUIN 2003 Cabinet de consultation 84 26 34 56 80 Clinique médicale, 28 7 9 18 19 chirurgicale, accouchement Clinique médicale 20 0 3 10 20 Clinique chirurgicale 9 l 2 4 12 Clinique d'accouchement 8 l 2 4 3 Cabinet de soins 56 16 19 32 45 Lab explorat°fonctionnelles 2 0 0 0 l Lab analyses biomédicales 4 0 1 2 6 Cabinet de radiologie 2 0 0 0 3 Centre de rééducation 5 O 0 1 3 Centre de cure 4 O 0 2 2 28 | Structures méd traditionnelle | 60 | 8 | 6 | 16 | 60 | autres 10 7 l 7 8 4l 1-5-3-2 Le personnel Les tableaux 6 à 9 donne une indication détaillée du personnel sanitaire par spécialité, région et type de structure. Tableau n°6: Personnel des hôpitaux régionaux au 30 juin 2003 Catégorie Nombre | Caatégorie Nombre Catégorie- Nombre Pharmaciens 9 Pneumophtisio 0 Traumatologue 3 Méd. généraliste 18 = Neurologue 0 Ophtalmologue 5 Gynéco obst. 8 Dermatologue 1 ORL 0 Pédiatre 7 Néphrologue O Stomatologue 1 Méd. interne 4 Psychiatre 0 Radiologue 2 Anesthésiste Rea 5 Santé publique 0 Biologiste 0 Gastro-entéro. 1 Chirurgien géné. 9 Acupuncteur 0 Cardiologue 1 r Urologue 1 TOTAL 75 Tableau n°7: Personnel sanitaire et social des CSCom I CSAR I CSA (30 juin 2003) REGION MEDECIN I.D.E. INFIRMIER. SAGE MATRONE INFIR GERANT Aide ler CYCLE FEMME OBSTET soignant I Kayes 18 43 54 3 157 4 105 101 2 KOULIKORO 22 29 53 12 164 9 44 100 3 SIKASSO 22 44 87 5 215 5 141 128 4 Ségou 13 45 88 18 202 19 124 126 5 MOPTI 7 34 36 5 135 9 88 105 6 Tombouctou 1 17 27 1 49 3 30 27 7 Gao 4 13 35 1 32 5 15 il 8 KIDAL 0 2 9 0 8 5 8 8 9 Bamako 48 23 16 60 104 10 47 74 TOTAL 135 250 405 105 1066 69 602 680 Tableau n°8: Personnel sanitaire et social des structures parapubliques, associatives, confessionnelles et privées REGIONS médecin IDE Inf ler cycle Sage femme Inf obst Adm sociaux TAS matrone Gérant de dépôt Autres N'nom 1 Kayes 13 13 24 2 1 0 2 0 8 28 2 KOULIKORO 15 11 12 8 2 0 8 0 1 22 3 SIKASSO21 263157050 1564 4Segou7 15 195 10500 16 5MOPTI7672 1 120533 6 Tombouctou 4 3 8 0 0 0 0 0 3 5 7 Gao 2 5 5 2 0 0 2 0 0 0 8 KIDAL 2 1 Il 1 0 0 1 0 0 3 9 Bamako 222 85 135 93 8 6 93 0 13 275 Total 293 165 252 118 20 7 118 0 45 446 Tableau n°9: Personnel social et sanitaire des CSC 29 QUALIFICATION Kayes KOULI KORO SIKASSO Segou MOPTI Tombouc tou Gao KIDAL Bamako Total Médecins généralistes ................. 26 28 32 28 26 17 16 5 23 201 Dont à compétences chirurgicale ...... 10 17 16 11 17 6 8 1 2 88 Pharmacien 2 2 0 2 0 2 2 0 2 12 Médecins santé publique 24581320227 InternistelO00000001 GynécoO100000067 RadiologueO000 0 0 0 0 0 0 Ophtalmologue 0 1 1 0 0 0 0 0 3 5 chirurgiens 0 1 0 0 0 1 0 0 2 4 Infirmiers diplômés d'Etat 25 22 24 20 14 10 10 1 37 163 Techniciens de laboratoire 10 7 13 7 10 5 3 1 17 73 Infirmiers de ler Cycle 27 16 33 19 13 15 8 2 55 188 Sages-Femmes 14 31 24 25 14 6 3 1 123 241 Infirmières obstétriciennes 6 14 20 8 7 6 8 0 20 89 Matrones 25 19 32 7 12 9 5 0 26 135 Techniciens spécialisé en santé mentale 2 0 3 2 0 0 0 0 0 7 Techniciens spécialisé en soins dentaires 4 1 4 2 3 3 2 1 6 26 Techniciens spécialisé en radiologie 0 1 0 1 0 1 0 0 2 5 Techniciens spécialisé en ophtalmologie 1 4 6 2 0 2 0 0 9 24 Techniciens spécialisé en kinésithérapie 0 1 0 1 0 1 0 0 6 9 Techniciens spécialisés en SP 1 5 4 6 2 4 0 0 15 37 Techniciens sanitaires 8 8 9 Il 7 2 2 0 22 69 Secrétaire dactylo 4 9 4 12 2 3 3 0 10 47 Laborantins 1 3 6 1 2 0 1 0 12 26 gestionnaires 3 13 7 Il 6 4 6 1 8 59 Comptables 10 2 7 11 3 4 0 0 9 46 Adjoint administratifs 1 3 1 5 0 2 0 0 4 16 Gardien 9 1I 14 9 6 3 2 0 20 74 Chauffeurs 28 28 18 23 14 20 14 2 15 162 Chauffeurs mécaniciens 0 3 1 0 0 2 4 0 9 19 Manoeuvres/aides soignants 38 59 65 21 25 17 18 5 128 376 Administrateurs sociaux 7 13 6 9 6 6 4 1 10 62 Techniciens des affaires sociales 11 18 16 22 14 Il 7 4 41 144 Educateurs spécialisés 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 Chauffeur SPSC 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Secrétaire dactylo SPSC 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 Gardien manoeuvre SPSC 1 16 0 0 0 0 1 0 4 22 30 I-5-4 Analyse de la réglementation Plusieurs textes législatifs et réglementaires ont été édictés dans le cadre de la gestion de l'environnement y compris des éléments importants relatifs à la gestion des déchets biomédicaux. La loi n°01 020 du 30 mai 2001 constitue le texte de base relatif aux pollutions et nuisances. Il encadre les procédures d'étude d'impact, l'accès de la population à l'information concernant l'environnement. Néanmoins, le chapitre V de cette loi consacré aux déchets traite de manière succincte les déchets biomédicaux. En effet en section 4 « des Déchets biomédicaux et industriels », l'article 17 pose un problème autorisant de fait, après traitement, le déversement des DBM dans les cours d'eau, canaux d'assainissement, etc. Si la mise en décharge doit s'effectuer après autorisation du Ministre chargé de l'Environnement, l'incinération en plein air est prohibée et toute incinération doit s'effectuer dans des établissements autorisés. Toujours dans le cadre du traitement, l'enfouissement est interdit. Aussi, le déversement des DBM et déchets industriels doit se faire uniquement en lieux réservés et dans les centres de stockage autorisés. Il faut signaler à ce niveau que la responsabilité des producteurs de DBM n'est pas spécifiée, les modes normalisés de transport, la manutention sécuritaire non plus. Aussi un silence est porté sur les autres formes de traitement en rapport avec le type de déchet. Le décret n°03594/P-RM du 31 décembre 2003 relatif à l'étude d'impact environnemental en fixe les règles et procédures. Ainsi au Mali, tous les projets publics ou privés sont assujettis à l'étude d'impact dès lors que l'atteinte négative sur l'environnement est suspectée. Une liste de projets est annexée au décret et inclus les installations d'élimination des déchets par incinération, décharge ou enfouissement qui concernent donc les déchets biomédicaux. En rapport avec la gravité attendue des impacts, une notice ou une étude d'impact est décidée. Avant le démarrage des travaux un permis environnemental est délivré par le Ministre chargé de l'Environnement sur requête du promoteur qui présente le document requis à appréciation selon les règles établies par le décret: - les termes de références de l'étude sont approuvés dans un délai de 21 jours après visite sur site ; - après cette approbation, les autorités locales, la population sont informées par le promoteur des aspects du projet avant la tenue d'une consultation publique; - la consultation publique est organisée par l'administration; - le rapport d'étude réalisé est déposé pour analyse avec réception d'un avis au bout de 60 jours et délivrance ou non d'un permis environnemental permettant le démarrage des travaux. S'agissant de la notice d'impact, la décision de l'administration devrait être connue du promoteur 45 jours après dépôt du dossier. L'EI ou la notice ayant permis l'obtention du permis environnemental n'est pas une fin en soi pour le promoteur qui a en charge la surveillance de l'environnement du projet afin de détecter des impacts potentiels non identifiés au départ, de renforcer des mesures insuffisantes ou inadaptées pour mitiger les impacts prévus via un audit environnemental avant la fin du projet. 31 S'agissant de la pollution atmosphérique, les normes ne sont pas encore établies ; ainsi il faut se référer aux normes internationales. Dans le décret n°01 397 / P-RM du 6 septembre 2001 et dans la définition du polluant dans l'atmosphère, l'aspect seuil est bien notifié qui doit être fixé par le règlement. Ce décret traite aussi de manière spécifique l'incinération des déchets au chapitre II. Ainsi il fixe les caractéristiques requises par les incinérateurs notamment: la présence de dispositif d'arrêt, de système d'épuration des gaz et de suivi des paramètres les données étant transmises annuellement au Ministre de l'Environnement. Il La gestion des biomédicaux : analyse de la situation 2-1 Les pratiques de gestion des déchets biomédicaux La visite de terrain effectuée dans les structures sanitaires publiques et privées à Bamako, Koulikoro et Ségou, montre que la gestion des déchets biomédicaux est principalement une gestion interne intégrale des déchets infectieux sauf en ce qui concerne l'Hôpital Gabriel Touré (HGT) qui évacue vers l'hôpital de Point G par l'intermédiaire de la mairie. Le secteur privé (GIE) a le plus souvent pour tâche contractuelle d'évacuer les déchets assimilables aux ordures ménagères à l'extérieur de la structure sanitaire. Cependant il s'avère que ces déchets sont souvent accompagnés de déchets biomédicaux. Il faut noter que l'hygiène générale au niveau de la majorité des structures visitées est correcte. Cependant il a été constaté dans certains sites: des aiguilles de seringues éparpillées sur le sol ou derrière les fenêtres des salles de soins, cotons souillés de sang et autres détritus sur les planchers des salles; quelques salles de soins sont mal entretenues (Hôpital Ségou, CSCom Bamako). Ces actes sont du fait du personnel soignant et de collecte. Il vient se greffer aussi l'attitude d'une population importante (adultes - enfants) de gardes malades qui n'utilisent pas les poubelles mises à leur disposition ou installées dans les cours (Point G, Kati). I4~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ . , v~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Î 2-1-1 Organisation de la prise en charge des déchets biomédicaux La pré collecte et la collecte des déchets (ordures ménagères et assimilées y compris les déchets biomédicaux) s'effectuent par le biais de plusieurs types de réceptacles: poubelles en plastique ou à pédale en aluminium munies ou non de couvercle dans les services, petites caisses en carton, demi fûts. Tous ces supports de collecte reçoivent sans distinction pour la plupart les reliefs de repas, les emballages de médicaments, les ampoules pour injection, les pansements souillés, les 32 bouteilles de perfusion, bouteilles, seringues, aiguilles, etc. Les déchets ne sont quasiment pas conditionnés (mise en sachet). Parmi les structures visitées, certaines disposent de plan de gestion de ces déchets ; dans d'autres ils sont inexistants ou en préparation. La production des déchets biomédicaux n'est pas connue: pas de pesée systématique même au niveau des équipements de destruction/élimination (incinérateur). 2-1-2 Le personnel de nettoiement Ce personnel est constitué soit de manoeuvres recrutés par la structure sanitaire ou d'agents d'entretien fournis par des GIE contractés par les structures. La majeure partie de ce personnel n'a pas été formée. Il faut noter néanmoins l'existence de chargés d'hygiène qui gèrent plus ou moins l'intégralité de la salubrité (CSRef Commune V, DRS Ségou, Hôpital Ségou). 2-1-3 Les systèmes de tri L'organisation du tri des déchets varie suivant les formations sanitaires et les services qui composent chaque structure. Dans certains cas, l'équipe de soins utilise un chariot de soins munis de poubelle et de réceptacle de réception des aiguilles. Les poubelles sont destinées à recevoir les cotons et compresses souillées, seringues, etc. Certaines structures ont mis en place des poubelles de différentes couleurs pour effectuer le tri. Cependant la séparation des déchets n'est pas systématique. Les déchets les plus concernés par le tri sont représentés par les aiguilles et les placentas bien que la gestion des aiguilles s'avère être un casse-tête dans presque toutes les structures. En effet, il a été remarqué que les aiguilles de seringue sont triées à la source et stockées dans des flacons de perfusion, des bouteilles en plastique récupérées, des réceptacles en plastique ou carton dur (boîte de sécurité). Mais aussi, malgré ces équipements mis à la disposition du personnel, certaines aiguilles sont encore jetées dans les poubelles et les équipements sont sous utilisés. Les réceptacles pleins sont acheminés ensuite, dans la majorité des cas, vers le site de stockage final dans la structure pour évacuation mais en même temps que les autres déchets. Au niveau de HGT, les réceptacles sont stockés à part et évacué à l'hôpital Point G. Dans quelques cas, les réceptacles rigides conventionnels à usage unique et à incinérer avec leur contenu sont vidés de leur contenu en aiguilles dans les poubelles- rompant l'effort de tri et de filière spécifique- au niveau du service concerné pour évacuation vers le site de stockage. Par contre les boîtes en carton sont le plus souvent incinérées. 33 Au CNTS, les poches de sang déclaré positif au HBS (hépatite B) et au HIV (Sida) sont triées et vidées de leur contenu dans l'évier, le contenant plastique est acheminé avec d'autres déchets à Sotuba pour brûlage. Les dérivés d'accouchement (placentas) sont remis aux parents avec la toile de pose souvent après désinfection ; enfouis dans les cours ou incinérés. A HGT, ils collectés et mis en poubelle, stockés à la morgue avant leur évacuation au Point G. Les doigtiers, les cotons et compresses souillés ainsi que les caillots de sang sont mis en poubelle fermée sans conditionnement et acheminés vers le site de stockage intermédiaire. Les champs opératoires souillés des blocs opératoires et d'accouchement sont acheminés à part à la buanderie. En Radiologie, les films non exploitables sont triés et stockés. 2-1-4 Système de stockage intermédiaire Le stockage intermédiaire est rarement effectué en local spécifique. Les couloirs et les cours sont généralement mis en contribution. 34~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ r f ( - , tM. r * -Fo 2-1-S Les systèmes d'évacuation des déchets au sein des structures sanitaires 34 L'évacuation des déchets triés ou non se fait par les manoeuvres ou les GIE au moyen de brouettes, à la main surtout très tôt le matin et en fin de journée. 2-1-6 Système de stockage final au sein des structures Les structures visitées n'ont pas donné l'opportunité de voir un local de stockage aménagé et fermé accessible aux seuls manoeuvres chargés de la gestion des déchets. Les déchets infectieux non conditionnés sont acheminés directement vers l'unité de traitement qui sert de stockage final. Les caisses de benne à ordures sont utilisées à l'hôpital de Gabriel Touré ; des fûts non couverts sont aussi utilisés dans certaines structures à côté des équipements d'élimination 2-1-7 Récupération! réutilisation Certains déchets sont récupérés après tri la verrerie dans les laboratoires après rinçage à l'eau de javel et stérilisation à l'autoclave; le matériel utilisé pendant les interventions chirurgicales (pinces, ciseaux, etc.) est stérilisé à l'autoclave et réutilisé. Les champs opératoires sont acheminés en buanderie. La situation de ce secteur est aussi préoccupante notamment au Point G. Les contenants en plastique dur pour les aiguilles qui doivent être incinérés avec ces derniers sont réutilisés. Les gants chirurgicaux sont réutilisés en salle de pansement en Commune IV après un processus de décontamination, rinçage, talcage et stérilisation. Les films en radiologie sont récupérés par les tailleurs et les teinturières ( Clinique Farako). 2-1-8 Système de transport externe au lieu d'élimination Trois systèmes ont été identifiés: dans le cadre du système de polarisation en Commune I, une camionnette est utilisée par un privé pour la collecte des déchets biomédicaux (au démarrage du système, le transport s'opérait par un GIE au moyen de tricycle). Les déchets de HGT sont évacués au Point G par le service municipal au moyen d'un camion benne. Les GIE utilisent des charrettes pour évacuer les déchets vers des dépôts sauvages ou autorisés. 2-1-9 Système de traitement, d'élimination / lieu d'élimination 35 La désinfection par l'eau de javel est parfois utilisée pour les aiguilles triées, les placentas à remettre aux parents et le traitement par autoclave est employé pour la destruction des germes de milieu de culture. Toutes les structures sanitaires visitées à l'exception des CSCom Commune V et de Koulikoro disposent d'incinérateur Montfort. L'incinération est quelque fois effectué très tard la nuit ou en week end du fait des plaintes des habitants mitoyens (Commune IV, Hôpital Ségou). Le système de brûlage à l'air libre est utilisé dans les CSCom, tout comme l'enfouissement. Il est noté des accords tacites d'utilisation des équipements. Ainsi actuellement, l'incinérateur de l'hôpital de Point G est utilisé par l'hôpital Gabriel Touré. Ces structures participent pour une somme de 10 000 CFA / mois pour l'achat de fuel. Ainsi le système de polarisation avec participation est bien accepté. A Ségou, des ONG travaillant dans le cadre du SIDA achemine leurs déchets vers le CSRef pour incinération par le Montfort installé. En ce qui concerne les placentas non remis aux parents, l'enfouissement dans des excavations creusées au sein de la structure sanitaire à cet effet ou l'incinération est le système le plus utilisé. Les déchets provenant de certaines structures de santé sont aussi transférés vers les sites de dépôts sauvages ou autorisés où on note la présence de récupérateurs adultes et enfants. A Bamako, beaucoup de dépôts sauvages cohabitent avec des dépôts autorisés sencés être évacués par la municipalité. Les limites de ce système de transfert transforment ces sites en véritables dépotoirs. Il est prévu l'aménagement de décharge contrôlée dans le cadre du Plan de Geston des déchets solides à Bamako. Les plans stratégiques d'assainissement des villes de Kayes et Sikasso prévoient aussi l'implantation de décharge. Les études d'impact ont été réalisées sur les sites identifiés. ElL,, -Se- ' -w-X_ .... .. 36 3 7 Figure n° 1: Résumé de la filière de gestion Tri non systématique Stockage final inexistence de Traitement in situ: incinération, * site protégé brûlage, trou d'enfouissement a sport dépôt sauvage -système de transfert autorisé. brûlage récupération, risques sanitaire, problème environnementaux 38 2-2 Evaluation environnementale des systèmes de traitement en cours Les pratiques en cours ont des conséquences diverses sur la santé et l'environnement Type de Risques potentiels pour Mesures d'atténuation traitement l'environnement et la santé Fosse non -pollution de la nappe phréatique -aménagement de la fosse dans un endroit aménagée -piqûre de préposés non protégé lors choisi de sorte à éviter tout contact direct ou de l'accès à la fosse contact des eaux de lixiviation avec une eau -prolifération d'insectes vecteurs de surface ou souterraine, un point d'approvisionnement (puits, source) -examiner la destination future du site qui ne devrait pas être utilisée à des fins agricoles ou d'habitation -le sol devra être imperméabilisé et l'ouverture entourée et fermée Evacuation dans -blessure/infection des récupérateurs -effectuer le tri à la source des déchets les points de -opportunité de réutilisation et de piquants et procéder à leur élimination regroupement vente de seringue (pharmacies de spécifique (site de transfert, trottoirs) -éviter au maximum la présence des déchets bennes) de -augmentation éventuelle des infectieux dans les ordures ménagères des déchets infectieux infections comme le tétanos, la structures sanitaires par une séparation et des piquants typhoïde, les maladies diarrhéiques, effective (utilisation de poubelles non conditionnés l'hépatite B, le VIH/SIDA différenciées) ni stérilisés -recrudescence de maladies les déchets devront être conditionnés de respiratoires et d'autres infections manière adéquate pour la population générale par le -le transport doit être effectué hors de la fait du transport des déchets non structure sanitaire vers le site de stockage et conditionnés vers ces sites avec un d'élimination avec un véhicule fermé et équipement non adapté (charrettes, identifié par un signe particulier (transport bennes non couvertes) conforme à la législation internationale). -les préposés au transport auront une formation spécifique, circuleront à vitesse limitée, auront un carnet de bord à remplir impérativement à chaque voyage. Ils auront de même un équipement de sécurité. 39 Incinération -pollution atmosphérique du fait de -aménagement d'un local de stockage des l'inexistence de filtre et retombée déchets immédiate de MES (dioxines, -adduction d'un système d'épuration des furanes, métaux lourds bien qu'en fumées ou changement de stratégie quantité faible du fait de la t° de d'élimination combustion) vers les habitations -augmentation de la hauteur des cheminées mitoyennes permettant une diffusion correcte des -risques professionnelle du préposé polluants résiduels. à l'incinération (cohabitation avec -suivi des matières plastiques, des matières les déchets, manipulation des inertes (verres - métaux) et les contenants déchets lors du chargement de sous pression (évitement de l'incinérateur; lors de l'incinération dysfonctionnement de l'incinérateur et des la présence de métaux lourds, de gaz émanations toxiques ou des explosions) et poussière ((BPC et autres -les préposés à l'incinération qui organo-chlorés, des HAP) et autres manipulent les déchets ainsi que ceux substances), de chaleur chargés de la collecte et du -risque pour le préposé au transport conditionnement seront dotés de des déchets vers l'incinérateur. matériel sécuritaire dont le port sera particulièrement suivi (masque - gant -blouse - botte); Dépôts sauvages -pollution de la nappe phréatique par -aménagement de site de stockage et brûlage à l'air lixiviation -acquisition et aménagement de systèmes libre in situ ou -dispersion par le vent et d'élimination adapté hors structure propagation potentielle de micro -conditionnement des déchets organismes notamment les plus résistants dans l'enceinte et hors de la structure sanitaires -recrudescence des maladies respiratoires -prolifération d'insectes vecteurs et de rongeurs -augmentation des infections nosocomiales -diffusion de fumée contenant des polluants atmosphériques du fait de la combustion incomplète (dioxines, furanes, chlore, etc.) Jets des aiguilles -piqûre des agents de santé et des -tri à la source et conditionnement adapté de seringues aux visiteurs -sensibilisation et formation à la gestion fenêtres des salles saine des déchets de soins BPC: bi phényles polychlorés ; HAP: hydrocarbures aromatiques polycycliques 2-3 Les réalisations récentes En fait ces pratiques ont cours malgré beaucoup d'efforts fournis ces 5 dernières années à divers niveaux qui ont quelque part changé la perception de divers acteurs sur les déchets biomédicaux. 40 En effet plusieurs études ont été menées tendant à cerner la problématique (cf bibliographie). Aussi des actions concrètes ont été mises en oeuvre dans le cadre d'un plan d'action. Un projet pilote toujours en cours a été monté en Commune I testant les possibilités de polarisation. Ainsi un incinérateur installé au centre de santé sert à éliminer les déchets biomédicaux des centres de santé communautaires polarisés et certaines structures privées. Au niveau central et avec l'appui de l'OMS - UNICEF, des séances de formation ont été organisées, des équipements distribués et des incinérateurs Monfort installés dans 55 structures hormis les centres de santé communautaires. Les structures sanitaires sont en train de préparer leur plan de gestion mais avec une lenteur due à un déficit de suivi. 2-4 Les facteurs limitant d'une bonne gestion Quelques éléments ressortent de l'analyse des pratiques non conformes en cours actuellement: 1. Insuffisance d'équipements de collecte et de protection; 2. Mauvaise maintenance des incinérateurs installés et leur fragilité; 3. Rupture dans le schéma de formation mis en place; 4. Déficit de sensibilisation; 5. Non prise en charge des CSCOM avec une stratégie de départ traitant en priorité les CSRef et hôpitaux et non les structures dans leur globalité y compris le secteur privé 6. Non application des leçons apprises; 7. Non évaluation de la formation; 8. Déficit de responsabilité et de responsabilisation; 9. Manque de suivi au niveau central; 10. personnel non organisé dans un organigramme de service de nettoiement avec un responsable désigné et sur la base d'un plan de gestion bien défini et approuvé par la structure sanitaire; 11. -équipement de traitement désuet dans la majorité des structures; 12. les sites de transfert ou de dépôt autorisé par le district de Bamako sont en fait des dépotoirs sauvages; 13. -le manque de formation et d'information du personnel impliqué dans la gestion sur les risques que constituent les déchets biomédicaux et les mesures à prendre quant à leur manipulation. 2-5 Evaluation de la production de déchets biomédicaux Elle est effectuée sur la base d'une pesée hebdomadaire au CSRef de la Commune V et au CSCom Asacobadji Commune 5. 41 Services CSRef Jour cv Vendredi 12 Lundi 15 T Mardi 16 1 Mercredi 17 Jeudi 18 Vendredi 19 DBM O P DBM O DBM O DBM O DBM O DBM O P Laboratoire 0,6 0,2 1,5 1,9 1,5 1,3 0,8 1,1 0,8 1,3 0,6 0,5 0,2 1,8 Radiologie 0 0 0 0 0 0,65 0,5 0 0 0 0 0 0,3 0 Médecine 1,8 0,7 04 2,5 0,9 4,4 1,3 2,3 1,2 4 1,6 1,1 0,6 0,8 RFP informatique 0 0 0 0 1,2 0 0 0 1,6 0,4 1,3 0 0,4 0 Pansement/inspection 0,6 0,2 0,8 0,9 1,2 1,2 0,9 1,6 1,3 0,8 0,3 1,2 0,2 1 Odonto/stomato 1,9 0,2 0 0 0 4,3 0,8 1,6 1,1 1,8 0,6 0 0 0 Bloc opératoire 1,3 0,1 0,2 0,8 0,4 3,5 1,3 10,4 1,2 5 1,5 6 0,3 0,4 Consultation 13/14 + soins post opératoire 0 0 0 0,9 0,1 0,5 0,3 1,3 0,7 0,6 0,5 0 0,2 1 Maternité 1 0,2 0,4 1,2 1,5 1,3 2 0,8 1,5 0,5 0,4 0,7 0,6 0,6 Disp a tuberculose 0 0 0 1,1 0,6 0 0 0,3 0,4 0 0 0 0 0 Total 7 =SUM(AUDESSUS) \# "0" 2 3,3 =SUM(AUDESSUS) 9,3 =SUM(AUDESSUS) 7,4 =SUM(AUDESSUS) 17,15 =SUM(AUDESSUS) 7,9 =SUM(AUDESSUS) 19,4 =SUM(AUDESSUS) 9,8 =SUM(AUDESSUS) 14,4 =SUM(AUDESSUS) 6,8 =SUM(AUDESSUS) 9,5 =SUM(AUDESSUS) 2,8 =SUM(AUDESSUS) 5,6 Services CSCom CV Poids déchets en kg Ven 12 Dim 14 Lun 15 Mar 16 Mer 17 Jeu 18 Ven 19 Consultation médicale O 0,3 0 0 0 0 0 Laboratoire 0,3 0 0,2 0,2 2 0,3 0,2 Infirmerie 1,4 1,3 1 0,3 2,1 1 1,2 Salle d'accouchement 0,5 3 1,1 1,2 2 1,3 1,2 CPN 0,3 0,3 0,2 0,3 1 0,4 1,1 Hospitalisation 1 3 0 1 1,1 1 2,3 Vaccination 3,2 0 0 0 0 0 5,2 Salle de garde infirmier 0,2 1 0 0,3 0 0 0 42 Les données statistiques de base du CSRef de la Commune V sont ainsi qu'il suit: nombre de lit: 56 ; nombre d'hospitalisés : 3545 ; TOL: 83%. Ainsi on a un nombre de lit occupé de 47 pour 11,32 kg de déchets biomédicaux par jour soit 0,24 kg par lit et 1,132 kg par personne. Ces chiffres appliqués aux hôpitaux, aux autres CSRef et au CSCom donnent une estimation grossière de la production des déchets biomédicaux. Prenant en moyenne tous les CSRef au même niveau que celui de la Commune V nous avons un total de 3248 soit 2696 lits occupés. Ceci amène à une production de 647 kg par jour et 236 tonnes an. S'agissant des CSCom l'estimation sera effectuée sur la base des consultations. L'ensemble de ces structures produirait 420451 tonnes par an 1151 tonnes par jour. Les activités hospitalières produiraient quant à elles 38970 tonnes par an. Ces chiffres parraissent très élevés quant il s'agit de déchets biomédicaux. Ainsi nous adoptons l'estimation effectuée par l'étude de l'OMS aboutissant à une production de 585 tonnes par an soit 1603 kg/jour pour les hôpitaux (09), les CSRef (58) et les CSCom (649). Tableau n°10: Consultations curatives (nouveaux cas) par région STRUCTURES Kayes KOULI KORO SIKASSO Segou MOPTI Tombouc tou Gao KIDAL Bamako Total CSCom (y compris CSAR) 196437 203376 348264 218053 114731 29930 41407 6046 265663 1423907 Autres structures 106220 10981 100764 128590 48468 56298 21974 7739 104122 585156 Sous total 302657 214357 449028 346643 163199 86228 63381 13785 369785 PRODUCTION TONNE 342 242 508 392 185 98 72 16 418 Consultations de ler échelon au CSRéf 18819 42247 115537 30973 26997 51019 45897 1542 91003 424034 Hôpital Régional cons de ler échelon 34733 0 0 34733 34733 0 0 0 0 104199 TOTAL REGION + Hôpitaux nationaux 321476 256604 564565 377616 190196 137247 109278 15327 460788 2 500 092 Tableau n° 11: activités hospitalières R IR2R3R4R5R6R7R8R 9Total KayesKOULIKOROSIK ASSOSegouMOPTITom bouctouGaoKIDAL Bamako Hospitalisation 47067689108341176919 23199359930372894710 5 Consultation 47931439741184117990 82794051957465011681 92098510401 Admission en maternité 11722587109122728745 8680318821290438841 Radiologie 24445991651190303300 012138140 Laboratoire 34278981435643246421 04734394165241066393 187699 43 Cabinet dentaire 46462615126658961718 18128361801228083314 Chirurgie 18882812490926225233 486223313716324 Echographie 12035089291052600608 78507 Kinésithérapie 219002580198000675 Petite chirurgie 37551925724686561650 8578866614754 Accouchements 62394190100634930882 8198768701785154775 Consultations / j 131,31120,47324,41218, 9276,54142,34127,44,60 252,321398,36 Hospitalisations / j 12,8921,0629,6832,245, 265,461,640,8319,96129 ,055 Radio / j 6,691,644,525,2100,900 03,3222,3014 Examen de labo / j 93,9126,8897,6567,5128 ,6912,034,521,12181,89 514,244 Accouchements / j 17,0911,4727,5613,5024 ,185,441,88048,90150,0 68 Journées d'hospitalisation 23081 12895 54695 47794 5544 7898 2068 131 12905 167011 Lits 263 269 334 412 140 190 66 17 131 1822 DMS (j) 4,99 1,67 5,04 4,06 2,88 3,96 3,45 0,43 1,77 3,54 TOL 24,04 13,13 44,87 31,78 10,85 11,39 8,58 2,11 26,99 25,11 Nombre lit occupé 63 35 147 128 14 21 5 0.34 35.37 Production x0,24 15 8 35 313 5 1.2 0.08 8 Tableau n° 12: Nombre de lits par service des hôpitaux régionaux (30 juin 2003) Service Nbre lits Service Nbre lits Service Nbre lits Médecine 120 Ophtalmologie 14 Neurologie 0 Pédiatre 87 ORL 0 Hémato oncologie 0 Gynécologie 64 chirurgie maxillo faciale 0 Néphrologie 0 4Maternité 0 Urgences 0 Psychiatre 0 Chirurgie générale | 180 | Réanimation | 6 | Maladies infectieuses | 12 | Chirurgie infantile 0 Gastroentérologie 0 17 Urologue | 0 Cardiologie 0 0 l Traumatologie 12 Pneumologie 0 Total 512 Tableau n° 13: évaluation de la production (Etude OMS) Prod déchets par Production DBM Production DBM Production total Moyenne par an jour kg par jour 62% par an par structures par Tonne structure Tonne Tonne Hôpitaux et 11 à 42 6,82 à 26 2,5 à 9,5 22,5 à 85,5 54 cenre spécialisé CSRef 2 à 26 1,24 à 16 0,453 à 5,8 26 à 336 181 CSCom, CSAR, 0,4 à 4,4 0,24 à 2,73 0,09 à 0,99 58 à 642 350 Cab privé Total 585 111 Plan de gestion des déchets biomédicaux Il s'articule autour du solutionnement des problèmes avec pour objectif général de rendre effectif la gestion saine et durable des déchets biomédicaux chez tous les producteurs par - La mise en place de système performant; - Le renforcement en équipement et en système d'élimination (dotation en équipement à certaines structures réparation et remplacement d'incinérateurs existants); - Le redressement de la formation et formation élargie (inclusion dans les formations académiques, reprise de modules); - La sensibilisation accrue des différents segments de gestion y compris la population générale; - Le renforcement du suivi évaluation et de la législation. Ainsi le plan de gestion va s'articuler autour de quatre axes fondamentaux dictés par les causes de dysfonctionnement, d'inefficacité et d'in efficience détectées par l'analyse situationnelle (cf. figure 2): la structuration et l'équipement de la filière, le développement et le renforcement du cadre institutionnel, législatif et réglementaire, la réalisation de campagne d'information et de sensibilisation, la mise en oeuvre d'un programme national de formation. Comme stipulé dans les termes de référence, un cadre stratégique de mise en oeuvre notamment au niveau institutionnel est proposé, le gouvernement du Mali devant opérer un choix dans cette gamme de propositions. Toutefois les avantages et inconvénients des différents scénarios sont mis en exergue. Les objectifs globaux et spécifiques du plan d'action sont ainsi résumés Tableau n°14: Objectifs globaux et spécifiques Objectif général: assurer la salubrité du cadre de vie et de travail, préserver la santé publique par un système durable de collecte, d'évacuation et de traitement des déchets biomédicaux au Mali 45 Objectif global 1: Objectifs spécifiques améliorer très sensiblement la gestion des déchets - doter les structures sanitaires d'équipements de biomédicaux dans les structures de santé au Mali collecte et d'élimination des déchets biomédicaux - élaborer des plans de gestion des déchets biomédicaux dans les structures sanitaires Objectif global 2: Objectifs spécifiques Développer un partenariat soutenu et sécuritaire dans la - organiser les acteurs dans un système plus fonctionnel gestion des déchets biomédicaux notamment à Bamako à moindre impact Objectif global 3: Objectifs spécifiques développer la conscientisation des acteurs sur la - développement des connaissances des acteurs directs problématique de la gestion des déchets biomédicaux et indirects par l'IEC - éveil des acteurs directs et indirects sur les dangers d'une mauvaise gestion des déchets biomédicaux et les risques de certaines attitudes et pratiques Objectifs globaux 4: Objectifs spécifiques renforcer et développer les capacités des acteurs par - amélioration des attitudes des acteurs des programmes de formation ciblée - modification des pratiques - renforcement des connaissances sur les déchets biomédicaux Objectif global 5: Objectifs spécifiques renforcer le cadre institutionnel, législatif et - doter le Mali d'une réglementation spécifique sur les réglementaire déchets biomédicaux - formation d'un cadre de mise en oeuvre, de concertation et de suivi 46 Figure n°2 : Arbre des causes et besoins pour l'amélioration de la gestion des déchets biomédicaux Constat causes conséquences problémes structurels besoins Méthodologie standard de Strucuatrion et équipement de moyens limiùtés ;défaut de prisegetonnexasiel lie en charge effective; Peu d'équipement spécifique d'élimination fonctionnel effectif formé insuffisant Personnel non responsabilisé Défaut de plan de gestion et bien élaboré; Majeure partie du personnel non formée; Sensibilisation inexistante, non implication de tous les acteurs 47 Geton actuelle Déficit de moyen matériel Développement et (collecte-stockage-évacuation-trai renforcement du cadre tement) législatif et réglementaire 48 Tri des déchets non systématique et généraisé Rupture de la collecte sélective des déchets triés Elimination non différenciée, non adéquate Personnel peu protégé Niveau de production inconnu Gestion éparse non standardisée 1 Cadre légal et réglementaire voté incomplet 4 9 Expertise déficiente Pas de formation académique spécifique. ni continue 50 3-1 Structuration et équipement de la filière de gestion 3-1-1 Segment collecte transport et stockage intérieur 3-1-1-1 Stratégie d'amélioration Les structures sanitaires devront être dotées d'équipement de collecte pour les déchets infectieux, les déchets piquants et tranchants afin d'opérer efficacement le tri à la source. Dans chaque service ou groupes de services pour les hôpitaux et les CSRef, il sera aménagé un endroit adéquat pour le stockage intermédiaire des déchets. Aussi, dans chaque structure, le lieu de stockage final sera bien déterminé et accessible au seul personnel désigné les déchets étant déposés dans des poubelles à fermeture hermétique. Le transport des déchets conditionnés se fera à des heures précises avec des chariots ou des brouettes. Un plan de gestion détaillé sera élaboré et discuté dans chaque structure pour la matérialisation de tous ces aspects. Cette élaboration sera suivie afin de s'assurer de sa pertinence. Le personnel affecté aux tâches de gestion des déchets biomédicaux sera doté d'équipements de protection pour éviter tout risque de contamination ; le port de ces équipements sera obligatoire. 3-1-1-2 Evaluation des besoins 3-1-1-2-1 Equipement de collecte/stockage * les poubelles L'estimation est faite sur la base de 3 poubelles par lit pour les hôpitaux. Un nombre total de 1822 a été répertorié. Ainsi, 5466 poubelles seront nécessaires pour les hôpitaux. Pour les autres structures, le nombre de services est la base d'estimation. Ainsi chaque CSRef disposera de 21 poubelles (3 par service sur 7 services en moyenne) et chaque CSCom de 12 (4 services): Un total de 19080 poubelles sera acquis. Tableau n°15: nombre de poubelles à acquérir Structures Nombre de Nombre poubelles par service Total poubelles structure service CSRef 58 7 3 1218 CSCom 1033 4 3 12396 Hôpitaux nationaux et régionaux 5466 Total poubelles 19080 * les réceptacles à aiguilles Sur la base d'un taux de remplissage mensuel pour un contenant rigide et par service une estimation de 12360 lots de 25 boîtes de sécurité a été faite pour les différents type de structures à approvisionner sur 5 ans. Tableau n°16: nombre de « safety box » à acquérir Structures Nbre de Nbre de boîtes Total par an Nombre de lots par Nbre total de lots service par service structure par type de structure 5 1 Hôpitaux nationaux 15 3 530 22 66 Hôpitaux régionaux 12 3 432 18 108 CSRef (58) 7 1 84 4 232 CSCom (1033) 4 1 48 2 2066 Total 2472 *Equipements de protection Les équipements sont constitués par un lot comprenant une paire de bottes, une combinaison, des gants et une paire de masque. Le nombre total de personnes chargées de la gestion des déchets biomédicaux en terme de collecte -transport - stockage final est de 2461. Tableau n°17: Nombre de personnes à équiper dans les structures sanitaires Structures Nombre de personnes par structure Nombre de structure Total Hôpitaux nationaux 15 3 45 Hôpitaux régionaux 10 6 60 CSRef 5 58 290 CSCom 2 1033* 2066 Total 2461 *Tous les CSCom prévus seront opérationnels d'ici la fin du projet * dans tous les hôpitaux et CSRef il sera aménagé un local de stockage spécifique pour un total de 67 équipements de 4 m2 dotés de 5 poubelles de grande capacité soit 335 poubelles. Les CSCom disposeront de box avec une poubelle soit 1033 box et poubelles. 3-1-1-2-2 Le transport intérieur * les chariots Des chariots porte-poubelles seront acquis et dispatchés au niveau des hôpitaux et CSref à raison de 5 pour les hôpitaux nationaux, 3 pour les hôpitaux régionaux et deux pour les CSRef. Dans les structures non adaptées (pas de dallage) les chariots seront remplacés par des brouettes. Ainsi on a un total de 149 chariots (5x3+3x6+2x58). 3-1-2 Segment traitement: détermination de la technologie 3-1-2-1 Les technologies de traitement Les technologies disponibles actuellement pour le traitement et l'élimination des déchets biomédicaux sont très diversifiées. On distingue deux catégories d'équipements: * ceux permettant l'élimination des pathogènes, la réduction du volume et du poids des déchets et; * ceux dont le résultat final du process est la destruction des pathogènes et de leur support. Les techniques suivantes sont succinctement présentées en annexe 6 * La stérilisation à la vapeur; * L'incinération; 52 * L'enfouissement sanitaire; * La réfrigération et la congélation; * L'inactivation chimique et la neutralisation; * La désinfection après broyage. 3-1-2-2 Comparaison des systèmes selon l'efricacité et les critères éco - environnementaux L'incinération et la stérilisation à la vapeur sont à l'heure actuelle les deux méthodes les plus fréquemment utilisées pour le traitement des déchets biomédicaux. La combinaison des deux techniques est dans certains cas souhaitable notamment si l'incinération se passe hors de la structure sanitaire. Les tableaux 18 et 19 ci-après définissent les catégories de déchets biomédicaux et les types de traitement/élimination les plus adaptés. On remarque en effet que si l'incinération est la technique la plus radicale, l'enfouissement demeure la technique résultante dans pratiquement toutes les technologies. Le tableau 20 opère une comparaison des technologies en fonction des coûts d'acquisition et d'exploitation, la durabilité qui tient compte de la disponibilité du matériel de rechange en cas de panne, de l'expertise nécessaire pour le personnel d'exploitation ainsi que des conséquences sur l'environnement. 53 Tableau n0 18: Traitement/élimination selon les catégories de déchets biomédicaux CATEGORIES TYPE SOURCES MODE DE TRAITEMENT Anatomiques humains Parties détachées du corps humain Autopsie et analyse de -crémation infectieux et non Organes, tissus (y compris sang en sachets impropre à la transfusion); pathologie, chirurgie, Matemité -incinération infectieux Produits de conception Gynécologie -enfouissement Non anatomiques Liquides biologiques (sang sérum, plasma, urine, sperme, Soins en isolement Incinération infectieux expectoration) Cotons, compresses, pansements et autres matériels Dialyse; Analyse Rendus non infectieux absorbant. Accessoires de protection individuelle (gants ... ); Matériel nmicrobiologique Biochimique, incinération d'examen et de traitement: Matériel de laboratoire ; Sondes, Cathéters hématologique, pathologique Egouts sanitaires/ et accessoires pour recueillir les liquides biologiques ; Vaccins et incinération cultures d'agents infectieux Matériels infectieux Pointu ou tranchant Aiguilles, seringues, scalpels, pinces et autres Laboratoire/ pathologie Incinération (contenants rigides) instruments tranchants, verrerie, tubes, lamelles Chimiques à risques Solvants organiques halogénés. Solvants organiques non halogénés. analyse laboratoire. Recyclage récupération (liquide Solvants inorganiques Réactifs/ colorants/révélateurs et fixateurs de Radiologie et développement de - neutralisation et rejet à l'égout) films/sels d'argent métaux lourds (Hg, Pb) film. Pharmaceutiques Médicament et produits chimiques utilisés en pharmacie :- Préparation et distnbution de Récupération - Incinération ou Médicaments périmés, altérés ou résiduels- Sels toxiques- Vaccin médicaments enfouissement après broyage mort,sérumnanatoxines Médicament et produits chimiques cytotoxiques :- Médicaments Chimiothérapie Incinération (min 1000(C) _ néoplasiques et résidus de leur préparation et de leur utilisation Radioactif Déchets contaminés; Liquides biologiques : Lingerie -litene Résidus de produits radioactifs Enfouissement -Quincaillerie contaminées, Matériel de préparation non utilisable Analyses et recherches Solvant contaminé ; Liquides de scintillation médicales Radiodiagnostic ou traitement Autres : incinération - enfouissement récupération et recyclage ; Contenants sous pression : recyclage ou enfouissement. 54 Le tableau ci-après ressort les filières types en fonction du mode d'élimination. Tableau 19: Filière d'élimination selon la technologie PRIVATE TYPE PREALABLE DECHETS NON I FILIERE ELIMINATION TRAITE RESULTANTE PRINCIPALE l l déchets biomédicaux tri à la source ENFOUISSEMEN Tri à la source anatomiques T (hôpital) Non anatomiques contaminés radioactifs ou . _________________ ._________________ dangereux L nci nratio autoclave (Stérilisation) J l__________ __________ IL =Enfouissement l Chimiques Stérilisatio réfrigération congélation Radioactifs n INCINERATION Contenant sous pression J l_l I |______________ incinération I |_____________________ I| ______________________ 1 G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ E nfouissem ent | I DESINFECTION || Broyage mécanique || | Enfouissement CHIMIQUE (broyeur à Marteau) || ____ IRRADIATION Broyage Enfouissement Tableau n°20 Comparaison suivant les critères économiques et environnementaux Technologie Coût Coût Durabilité(l) Maniabilité(2) Impact l__________________ |d'investissement d'exploitation F M E environnemental l 2 3 _ _l Décharge contrôlée Elevé Elevé X X Moyen Décharge simple Moyen Faible X X Très élevé Fosse aménagée faible Faible X X Très élevé Incinération Double chambre Très élevé Moyen X X Faible (3) Petit modèle moyen Faible X X Faible (3) Brûleur (4) Faible Très faible X Elevé Brûlage à ciel ouvert insignifiant X X Très élevé x__ 55 Stérilisation par Très élevé Moyen X X Très faible autoclave Stérilisation par Très élevé Moyen X X Très faible micro-onde Désinfection chimique moyen moyen X X Elevé 1 renouvellement du matériel, pièces de rechange 2 qualification du personnel, degré de sophistication 3 lorsqu'ils sont munis d'épurateur de gaz 4: Brûleur: incinérateur de type Montfort ou de fabrication artisanale au niveau local Exemple de coût d'investissement et d'exploitation - Incinérateur pyrolytique double chambre : 0,4 à 1 tonne par jour 50000 à 100 000 $ exploitation 380 $ par tonne de déchet - Désinfection chimique : virhoplan 50 000 à 100 000 $ et 100 à 12000 $ la tonne - Traitement thermique humide : 50 000 à 200 000 $ et 400 $ la tonne - Micro-onde: 500000 $ pour 250 kg par heure ; 3000 tonnes par an 3-1-2-3 Analyse: choix de la technologie Le choix du système d'élimination doit répondre aux critères définis plus haut et surtout tenir compte du contexte local. Aussi: *: au vu du contexte économique, le système d'élimination le plus radical serait le mieux. *: par rapport à ce système, les structures devraient investir sur une quantité raisonnable de matériel à un prix acceptable. l le coût d'exploitation devra être supportable pour les budgets des structures sanitaires. Le coût d'investissement relativement élevé, le coût de la maintenance et la mise en oeuvre qui demande une haute technicité font que le micro-onde n'est pas recommandé pour les pays en développement en général et donc le Mali. La stérilisation par autoclave, demandant moins de technicité, s'avère néanmoins chère et n'est pas radicale. S'agissant de la décharge contrôlée elle pourrait aussi constituer une solution de traitement. Cependant on devra prendre toutes les garanties pour éviter toute pollution de la nappe. Ceci est aussi valable pour la fosse aménagée. Cependant l'enfouissement est interdit par la législation et il n'y a pas de décharge contrôlée opérationnelle sur le territoire. Les incinérateurs de moyenne et petite capacité parce que d'un coût relativement abordable mais aussi du fait de la possibilité de renouvellement après amortissement et surtout du fait que l'entretien quotidien ne devrait pas poser de problèmes majeurs dès lors que des agents sont formés sur cet aspect. Aussi, l'impact sanitaire et environnemental s'avère faible si on dispose d'un équipement épurateur. Au vu des différents critères et du contexte réglementaire, l'incinération est adoptée; sur l'ensemble du territoire, un nombre conséquent d'unités sont déjà opérationnelles. Des EIE seront aussi nécessaires avant l'installation de tout équipement. 3-1-4 Stratégies de mise en oeuvre 3-1-4-1 Traitements préliminaires - élimination externe 56 Cette filière implique que les structures sanitaires organisent un traitement de leurs déchets en leur sein après notamment un tri à la source. Les déchets seront ensuite mis dans les meilleures conditions pour le transport vers le site d'incinération. Pour le transport vers le site d'incinération, les variantes suivantes sont à analyser: -1 Polarisation des déchets biomédicaux vers les structures sanitaires dotées d'équipement d'élimination. Le transport est assuré par un privé, les structures elles-mêmes individuellement ou encore en association. Ces structures chargées du traitement recevront des redevances de traitement/élimination. - 2 Installation d'unité de traitement sur un site différent des structures sanitaires existantes. L'investissement serait réalisé par une société de patrimoine à laquelle participeront les hôpitaux publics, les municipalités, les cliniques et autres structures sanitaires privés. L'exploitation de ces unités de traitement sera assurée par une société de gestion privée choisie qui pourrait être chargée du transport. - 3 Du fait de leur expérience - responsabilité dans la gestion des déchets solides (ordures ménagères) et des décharges d'ordures, les municipalités pourraient assurer l'investissement et l'exploitation de systèmes de traitement/élimination des déchets biomédicaux. A cet effet, elles pourraient bénéficier de subventions de la part de partenaires au développement. Elles auront à contracter avec les structures sanitaires productrices de déchets biomédicaux, ce qui lui permettra d'augmenter leurs ressources disponibles dans le cadre de la gestion des déchets et faire payer par leurs producteurs le traitement/élimination des déchets non assimilables à des ordures ménagères. - 4 Investissement et exploitation réalisés par des promoteurs privés dotés d'expertise et de capacités financières adéquates. L'élimination est assurée par une entreprise privée qui met en place son incinérateur et qui le gère, les déchets étant fournis par les structures sanitaires. Le transport peut être assuré par cette même entreprise ou par un des autres moyens susmentionnés. L'entreprise privée retenue aura en charge la collecte-le transport- l'élimination et le transfert des résidus d'incinération à la décharge publique de même que tout l'équipement nécessaire ainsi que les aménagements pour les accueillir. L'équipement de transport adapté sera aussi à sa charge même en cas de sous-traitance de ce volet de la filière avec des conditions bien définies. 3-1-4-2 Traitement et élimination interne Cette cinquième variante comprend deux grandes phases: 1) La décontamination des déchets à la source permettant d'éliminer ou de réduire l'obligation de recourir à des solutions externes. 2) L'incinération au sein de la structure ou l'enfouissement Les tableaux ci-après synthétisent les stratégies développées ainsi que les aspects financiers. Tableau n°21 : Récapitulatif des filières stratégiques de gestion des déchets biomédicaux j STRATEGIE i _ STRATEGIE 2 STRATEGIE 3 I 57 Polarisation des déchets Intervention d'une société de Intervention des municipalités biomédicaux vers des patrimoine et une société de gestion structures sanitaires disposant d'équipement de traitement TRANSPORT DES DECHETS BIOMEDICAUX Régie Société privée A la charge de Société privée de Régie Société privée de de transport la société de transport traitement ou de traitement transport GESTION EQUIPEMENT DE TRAITEMENT Régie société privée de gestion Régie Privé STRATEGIE 4 STRATEGIE 5 Intervention de promoteurs privés Gestion interne dans les structures sanitaires TRANSPORT DES DECHETS BIOMEDICAUX Régie Société de patrimoine Privé GESTION EQUIPEMENT DE TRAITEMENT Privé Tableau n°22: Aspects financiers des stratégies STRATEGIE 1 STRATEGIE 2 STRATEGIE 3 Equipements: Equipements :Société de Equipements: municipalités-bailleurs gouvernement-bailleurs patrimoine Exploitation: Redevances Exploitation: Redevances Exploitation: Redevances PRIVATE STRATEGIE 4 STRATEGIE 5 Equipements: Promoteurs privés Equipements : gouvernement-bailleurs Exploitation: Redevances 58 3-1-4-3 Analyse de faisabilité des stratégies VARIANTE l : Polarisation par les incinérateurs existants - l'incinérateur du Point G fonctionnel va polariser les déchets des structures mitoyennes y compris le privé et toujours l'hôpital Gabriel Touré. Les incinérateurs de type Montfort installés dans les CSRef vont polariser les CSCom et autres structures des communes d'installation. Quelques inconvénients découlent de ce système: - les hôpitaux et autres structures sanitaires ont des statuts institutionnels différents; - le montage financier peut être difficile et long à mettre en oeuvre notamment en ce qui concerne le calcul des redevances. - l'acheminement des déchets biomédicaux des autres structures sanitaires vers les structures polarisatrices peut occasionner des nuisances (bruit, odeur) -les capacités d'enfournement peuvent être insuffisantes. VARIANTE 2: Mise en place d'une société de patrimoine. La mise en oeuvre de cette stratégie est conditionnée par les préalables ci-après: - la volonté politique de l'Etat qui devra participer à l'investissement et procéder à la sélection de la société de gestion dans le cadre d'un appel d'offres; - la mise en oeuvre de moyens de contrôle au niveau de l'administration sanitaire pour exiger des structures sanitaires qu'elles convoient leurs déchets vers les unités de traitement pour le maintien du marché. -la dotation des structures sanitaires dépendant de la puissance publique de budget d'élimination de leurs déchets. Ce schéma fait intervenir donc l'Etat et les collectivités locales. Un contrat sera signé avec les trois types de clients gérant les structures sanitaires : le ministère de la santé, les municipalités, les établissements privés. VARIANTE 3 : Intervention des municipalités Actuellement il n'y a pas de décharges contrôlées opérationnelles à Bamako. Néanmoins à Bamako, Kayes et Sikasso dans le cadre des plans stratégiques d'assainissement et de la stratégie de gestion des déchets à Bamako, il est prévu l'implantation de ce type d'équipement de traitement des déchets. Les sites ont été identifiés et les El réalisées. Aussi, la situation de salubrité notamment à Bamako témoigne des difficultés de la municipalité à évacuer les ordures ménagères les sites de transferts autorisés dont on sait que les GIE qui desservent le secteur privé n'ont pas un rayon d'action permettant de ne pas les utiliser au profit d'autres sites plus sécuritaires. VARIANTE 4: Gestion entièrement privée Un ou des promoteurs investissent dans l'acquisition et la mise en place de l'équipement et démarchent les structures pour l'élimination de leurs déchets. VARIANTE 5 : Traitement et élimination interne L'adoption de l'élimination interne est réalisable dans le cadre des structures isolées et très éloignées des structures polarisatrices de sorte que le coût de transport devient exorbitant même si on adopte des fréquences de collecte tri hebdomadaire en accord avec les temps de stockage conseillés des déchets biomédicaux. De même la généralisation de ce schéma crée une absence d'économie d'échelle (la permanence des coûts fixes quelle que soit la taille de la structure sanitaire intéressée) et chaque structure sera obligée de se doter du personnel qualifié pour la gestion de telles unités quelque que puisse être la quantité de déchets biomédicaux qu'elle produit. Tableau n°23 : Avantages et inconvénients des différents scénarios 59 SCENARIO AVANTAGES INCONVENIENTS 1. Polarisation avec - Développement partenariat entre les structures - Capacité de traitement insuffisante, les incinérateurs - Limitation des sources d'incinération - Transport des déchets hors des existants - Rentabilisation des incinérateurs existant et à hôpitaux, acquérir - Création d'emploi 2. Société de - Développement partenariat entre les structures - Transport des déchets hors des Patrimoine - Gestion Privée, hôpitaux, - Création d'emploi, - Difficulté de mise en oeuvre des - Maîtrise des flux de déchets. aspects institutionnels 3. Municipalités - Expérience dans la gestion des déchets, - Transport possible des déchets à - Rapidité de réalisation, travers les quartiers - Développement partenariat public- privé, - Création d'emplois. _ 4 Gestion Privée - Développement de partenariat, - Transport des déchets à travers les Intégrale - Centralisation de l'élimination des déchets, quartiers- augmentation du niveau - Création d'emplois. des redevances 5. Gestion interne - Pas de transport des déchets hors structure de -Investissement trop important, santé, - Multiplication des sources - Gestion rigoureuse des déchets par les autorités d'incinération, hospitalières, - Lenteur dans la réalisation, - Formation spécialisée du personnel dans la - Pas de partenariat public/ privé. gestion des déchets, - Maîtrise des flux de déchets 3-1-5 Propositions de stratégies et perspectives 3-1-5-1 Les systèmes de gestion en pratique: collecte évacuation et traitement 3-1-5-1-1 Stratégie d'amélioration Le Gouvernement du Mali aura à faire un choix sur ces différentes stratégies. Cependant nous proposons ci-après en guise de préambule au processus de ce choix quelques éléments qui constituent une combinaison des variantes 1,2 et 5. Les scénarios let 2 pourront être adoptés pour Bamako avec un système de transport géré par le privé et la municipalité qui desservira toutes les structures tant publiques que privées. Le tri à la source et le conditionnement doivent être respectés. Les structures seront donc desservies par les GIE par des contrats exclusifs réglementés. La ville sera divisée en secteurs d'intervention qui pourraient respecter le découpage administratif (ou en district sanitaires) et des circuits de collecte seront élaborés. L'équipement des GIE sera amélioré: des tricycles et des voiturettes seront mis en circulation permettant une collecte plus rapide et plus sécuritaire. La première variante de cette stratégie à Bamako est que les CSRef dotés d'incinérateurs modernes polarisent dans leur commune respective tous les CSCom et les autres structures sanitaires. L'hôpital Point G continue de polariser l'hôpital Gabriel Touré. Les GIE disposent de tricycles pour desservir les structures sanitaires. 60 La deuxième variante consiste à installer un incinérateur avec une capacité d'enfournement suffisante pour éliminer toute la production de DBM par jour de Bamako. Il sera installé à l'hôpital Point G site adapté pour l'opération (confirmation par EIE). Les tricycles des GIE de chaque commune iront dépoter, en des endroits identifiés et aménagés, les DBM bien conditionnés et une voiturette fera la tournée de ces sites pour évacuer au Point G (ces endroits peuvent être choisis dans le site des CSRef). Les déchets des secteurs proches du Point G seront acheminés directement par les tricycles. Remarques et choix: Dans la première variante on aura au minimum 7 points d'incinération à Bamako. On sait déjà que certains CSRef reçoivent fréquemment des plaintes des populations environnantes avec les faibles quantités de DBM qu'ils incinèrent actuellement. Or la polarisation va augmenter les quantités et la fréquence d'incinération. Aussi la deuxième variante tendant à baisser le nombre de point d'incinération est meilleure et pour éviter les opérations de transfert des DBM (dépôt et reprise) une voiturette sera opérationnelle dans chaque commune qui va effectuer tout le circuit et aller directement au Point G pour l'incinération. Les équipements seront propriété de l'Etat qui mettra en place une société de patrimoine qui à son tour pourra mettre en place une société de gestion ou confier, et c'est plus pertinent, la gestion aux GIE déjà experts dans la gestion des déchets. Pour la manipulation de ce type de déchets ils vont recevoir une formation adaptée. Dans les chefs lieux de région, les tricycles seront opérationnels pour l'acheminement des DBM vers l'incinérateur polarisateur installé à l'hôpital régional ou au CSRef. - La gestion interne intéressera toutes les structures isolées. 3-1-5-1-2 Evaluation des besoins - collecte, transport et stockage * Sept (07) voiturettes seront acquises pour le transport des déchets des communes vers l'hôpital Point G. * les tricycles pour la collecte sécurisée de proximité, sont évalués à raison de deux par chef lieu de région en plus d'une réserve d'un tricycle en cas de panne soit un total de 3 tricycles. *Il sera aménagé un local de stockage au Point G et dans les 8 autres centres polarisateurs. - Traitement * l'incinération > Un incinérateur moderne moyenne capacité sera acquis pour les structures sanitaires de Bamako et installé au Point G. > Les CSRef ou hôpitaux régionaux polarisateur en région disposeront 61 d'incinérateur Type Turbo 200vi (08) > Les CSCom isolés auront des incinérateurs Montfort. > Le LNSP et le CNTS de Bamako seront dotés chacun d'lun incinérateur Type Turbo 2000 vi. Dans toutes les unités disposant d'incinérateurs, le personnel chargé de l'exploitation disposera d'un équipement pour la gestion des cendres : pelle, balaie, brouettes, lunettes. 3-2 Formation 3-2-1 Stratégie de mise en place d'une formation performante La majeur partie du personnel n'a subi aucune formation particulière sur la gestion des déchets biomédicaux sauf: - la formation suivie par les agents du CSRef Commune I avec les agents du secteur privé dans le cadre du Programme de Consultation sur la Gestion des Déchets biomédicaux IAGU/CAHBA/PGU; - la formation suivie dans le cadre de la campagne contre la rougeole et dans le cadre de la mise en oeuvre du plan d'action élaboré la suite de l'étude mise en oeuvre par OMS/UNICEF concernant 69 manoeuvres pour l'utilisation des incinérateurs Montfort, 136 médecins et un couple de 149 médecins et techniciens d'hygiène. Il faut aussi signaler les notions acquises dans les formations académiques des médecins. L'évaluation des modules de formation introduits à l'Ecole Secondaire de Formation en Santé de Bamako avec le directeur des études démontré l'inexistence d'un cours spécifique sur la gestion des déchets biomédicaux. Seules quelques bribes sont contenues dans le cours des techniciens d'hygiène et assainissement traitant principalement des ordures ménagères. Ainsi, dans le cadre de ce plan, les modules de formation introduits seront axés sur toute la filière de gestion des déchets biomédicaux (tri-pré-collecte-stockage-collecte-transport-traitement-élimination), les bonnes pratiques et aborderont particulièrement l'élaboration des plans de gestion qui devront être réalisés dans chaque structure mais aussi les risques pour la santé notamment le SIDA et l'environnement. Une concertation approfondie avec le Ministère de l'Education et de la Santé devrait être initiée pour l'introduction de modules dans les cycles académique des écoles paramédicales. Les cibles de la formation sont: - le personnel administratif notamment responsable de la mise en oeuvre de la réglementation (administrateurs, directeurs d'hôpitaux, chefs de clinique) - les médecins, les infirmiers et sages-femmes, - les agents affectés à la gestion des déchets biomédicaux dans le cadre du plan de gestion, le personnel municipal affectés à cette même tâche (techniciens de surface, gestionnaire des décharges), - les organisations impliquées dans le programme de sensibilisation (ONG, OCB) - des professeurs de collège ou lycée, - étudiants des écoles paramédicales (hygiène et assainissement, infirmiers, sage femmes). Les agents d'exploitation et de maintenance des équipements d'incinération recevront une formation adaptée en préalable à la mise en fonction des équipements. 3-2-2 Stratégie de formation et besoins 3-2-2-1 Processus Stratégique de formation La formation va s'effectuer en premier niveau avec l'intervention de consultants - formnateurs ; la session intéressera 20 à 30 participants de disciplines diverses pendant 10 jours. A la suite de cette formation d'ensemble, 10 formateurs 62 seront choisis pour assurer la formation spécifique et continue du personnel médical, paramédical, municipal, société civile; Parmi les formés figurent les enseignants permanents des écoles de santé publiclues et privées (Bamako (06), Gao, Ségou (02), Mopti (01) S'agissant de la pratique de formation, les hôpitaux et CSRef vont accueillir les formateurs de manière individuelle et les modules introduits au niveau de chaque catégorie d'acteurs. Ainsi, le personnel administratif, les médecins et infirmiers, le personnel de gestion, chaque catégorie en ce qui la concerne sera formée pour une durée d'une semaine. Ensuite au niveau de chaque CSRef on procédera au regroupement des acteurs des C(SCom, le personnel médical privé ainsi que le personnel des ONG et OCB sélectionnées et le personnel municipal pour la formation. Le personnel des CSCom isolés sera regroupé par la suite en session spéciale au niveau des CSRef. Dépendamment des ressources disponibles cette séquence pourra être modifiée ; par exemple les agents des CSCom qui n'ont reçu aucune formation pourraient être formés en premier. Les séances sont introduites par périodes de 2 mois (8 semaines) avec des ruptures d'un mois. En prélude, 2 mois seront consacrés à l'élaboration des différents modules. Une période de 2 mois sera consacrée à l'évaluation de la formation qui sera effectuée par les formateurs à la fin du cycle. Les préposés à l'élimination auront en outre une formation particulière concernant la manipulation des équipements (incinération). S'agissant des incinérateurs Montfort, les constructeurs auront une séance spéciale pour acquérir les détails de construction. 3-2-2-2 Besoins Le nombre total de personne a été estimé en rapport avec la grosseur des structures et à l'implication des acteurs municipaux et privés. Tableau n°24: Nombre de personne à former dans les structures sanitaires structures Nombre de personnes par Nombre de structure Total structures Hôpital national 30 3 90 Hôpital Régional 20 6 120 CSRef 10 58 580 CSCom polarisé 2 100 200 CSCom non polarisés 2 933 1866 Personnel municipal, ONG, 200 médical privé, etc 3056 63 NB* : les représentants des municipalités, des ONG et des OCB sont inclues dans ces personnes à former pour un nombre moyen de 200 personnes sur un ensemble de 3056; En rapport avec cet effectif, les besoins financiers de la formation sont évalués ainsi qu'il suit. - Budget Formation formateurs sur 10 jours * Elaboration modules : 2 consultantsx400$x 15jours = 12000 $ * session formation des formateurs Billet AR 2500$ x 2 =5000 $ Honoraire 400$ x 2 x 10 = 8000 $ Perdiem 100$ x 2 x12 = 2400 $ Déjeuner et pause café 30participants x 20$ x 10jours = 6000$ Trousse participants 30 x 20 $ = 600$ Total 34 000$ - Formation personnel (153 sessions) perdiem des participants, déjeuner et pause café: 3056 x20$x 5jours = 305600$ trousse des participants : 20$ x 3056 = 61120$ honoraires des formateurs: 100$ x 5 x 153 = 76 500$ transport des formateurs : 50$ x 153 = 7650$ Total = 450 870$ -Evaluation de la formation 60jours Honoraires = 10 x 6 x 100 = 6000$ Transport = 50 $ x 6 x 10 = 3000$ Total = 9 000 Grand Total = 493 870 $ Un montant forfaitaire de 10000 $ est alloué à la formation spéciale des entreprises sélectionnées pour la construction des incinérateurs Montfort. 64 3-3 Sensibilisation 3-3-1 Stratégie de sensibilisation Les objectifs de la sensibilisation en direction des décideurs, du personnel médical et hospitalier, des récupérateurs, de la population générale sont principalement: - prévenir l'exposition volontaire ou accidentelle aux déchets biomédicaux en particulier les déchets piquants et/ou tranchants mais aussi les condoms rejetés et ainsi aux risques associés - conscientiser mais aussi impulser la responsabilité des acteurs directs et indirects à tous les niveaux notamment les politiques (gouvernement, assemblée nationale). - informer le public sur les risques en mettant l'accent sur la population in situ ou à proximité des structures de santé, les visiteurs, les familles des patients traités à domicile, les récupérateurs, les enfants de la rue, les jeunes. Les programmes ciblés de sensibilisation seront confectionnés par des professionnels au fait des risques des déchets biomédicaux. L'introduction de ces programmes au niveau des cibles suivra une stratégie efficace (période, canal, etc.). Ces programmes mettront en relief la relation SIDA/déchets biomédicaux et des TDR bien explicites seront élaborés à cet effet. La sensibilisation sera effectuée par le biais de tous les médias. Il s'agira d'effectuer des spots à la radio, à la télévision, des sketchs avec les troupes théâtrales, la sensibilisation via des programmes musicaux, la diffusion de film documentaire réalisé sur la gestion des déchets biomédicaux au Mali dans des séances communautaires et à la télévision. La presse écrite sera aussi impliquée par la rédaction d'articles. Comme autres stratégies, des affiches seront confectionnées, des t-shirts avec un logo bien explicite. Ce logo pourrait ressortir des meilleurs dessins d'un concours organisé au niveau national dans les écoles permettant une sensibilisation des élèves (10 à 12 ans). Les ONG et OCB qui mènent des activités orientées sur le SIDA notamment la prévention de la propagation du virus pourront être impliquées. Leurs interventions seront effectuées après une formation leur permettant d'intégrer la problématique et de créer des pièces de théâtre, des morceaux musicaux en rapport avec la gestion des déchets biomédicaux et ses relations avec le VIH/SIDA notamment. 3-3-2 Evaluation des besoins Les messages à la radio et à la télévision seront de fréquence ci-après: Tableau n°25 : Fréquences des messages de sensibilisation Année Message radio Messages télévision 1 1 par deux jours soit 180 1 par jour soit 365 2 2 par semaine soit 104 1 par semaine soit 52 3 2 par semaine soit 104 2 par mois soit 24 4 1 par semaine soit 52 2 par mois soit 24 5 1 par semaine soit 52 2 par mois soit 24 Total 492 messages 489 messages Le film documentaire sera visionné deux fois à la télévision la première année et une fois les autres années en sus de sa diffusion lors des séances communautaires de sensibilisation et aussi dans les formations. Les affiches confectionnées montrant les bonnes pratiques, les manipulations à risque, seront collées au niveau des structures sur la base suivante: 25 dans les hôpitaux nationaux, 20 dans les hôpitaux régionaux, 15 dans les CSRef, 2 dans les CSCom. Afin de desservir les écoles, la voie publique, les cliniques et autres structures sanitaires privées, pharmacie, les ministères et tout endroit public un total général de 4000 affiches sera confectionné chaque année soit 65 20000 affiches pour les cinq ans. S'agissant de l'animation, elle concerne deux ou trois sketchs, des séances de show organisées par des groupes musicaux pour un montant forfaitaire de 70000 $ soit 14000 $ par an. Un budget de 10000$ est prévu pour la réalisation du film documentaire à faire passer lors des réunions communautaires, à la télévision. Des t-shirts seront confectionnés pour atteindre 1% de la population soit 100 000 T-shirt les cinq années. Le concours de dessin sera organisé dans les écoles. Le montant de 5000$ prévu concerne un forfait pour la lcgistique de préparation et de sélection des meilleurs dessins qui seront sérigraphiés sur les t-shirts et pour faire les affiches. 3-4 Renforcement de la réglementation L'analyse de la réglementation a révélé des insuffisances de prise en charge intégrale et spécifique des déchets biomédicaux. Ainsi il sera pertinent de mettre en place un comité de réflexion et de rédaction d'une réglementation détaillée les concernant comprenant entre autres les Ministères chargés de la Santé, de l'Environnement, du Transport. Ce comité sera supervisé par un consultant et comprendra cinq autres experts qui vont travailler pendant un mois. Le consultant aura un mois supplémentaire pour finaliser les propositions d'amélioration à soumettre aux autorités compétentes à des fins d'introduction dans le circuit de vote. 66 3-5 Cadre logique du plan d'action Objectifs spécifiques Logique d'intervention Activités Indicateurs objectivement vérifiables -doter les structures -organisation de la gestion Adopter les options stratégiques de gestion de toute la Décision gouvernementale sur les options sanitaires d'équipements -fourniture de matériels de filière au cours d'un séminaire national de validation et retenues de collecte et pré collecte, de collecte lancement d'élimination des déchets nécessaires à tous les Lancer un AOI pour l'acquisition des incinérateurs Texte de l'appel d'offre biomédicaux niveaux Procéder à la commande des autres équipements de Bordereau -élaborer des plans de -fourniture d'équipement de collecte, de traitement et de sécurité gestion des déchets traitement Lancement AO pour le transport et la gestion des Texte de l'AO biomédicaux dans les -aménagement de local de incinérateurs Compte rendu des réunions structures sanitaires stockage Tenir des réunions de préparation avec les structures -responsabilisation des sanitaires (modèle de contrat, montants des Document d'étude d'impact, demande acteurs directs redevances) d'autorisation, permis environnementaux -acquérir les incinérateurs Demande d'autorisation d'implantation avec étude Nombre de sites aménagés, nombre d'nimpact d' incinérateurs installés Aménagement sites de stockage intermédiaire et Nombre d'équipement fournis construction et installation des incinérateurs Nombre de documents de plan de gestion, Distribution du matériel de tri et collecte et de sécurité registre des déchets biomédicaux Elaboration des plans de gestion Rapport de suivi Suivi de l'élaboration des plans Résultats attendus Les déchets biomédicaux sont tnés, collectés, traités et éliminés de façon sécuritaire écologique et économiquement durable Des outils et infrastructure appropriés sont élaborés validés testés et mis en place Les coûts de gestion sont connus et maîtrisés Les déchets biomédicaux sont quantifiés et suivis Obectifs sécifiques Logique d'intervention activités Indicateurs objectivement vérifiables 67 - développement des -sensibilisation, information Organiser un concours de dessins Documents du processus, dessin sélectionné connaissances des acteurs de manière spécifique les Diffuser des messages dans les radios Nombre de messages directs et indirects opérateurs directs de la Rédiger des articles dans les joumaux Coupures de presses - éveil des acteurs directs filière Passer des spots à la télévision Nombre de spots et indirects sur les dangers -sensibilisation, information Visionner le film à la télévision Cassettes des films d'une mauvaise gestion des décideurs, la population Passer des Sketchs à la télévision Cassettes des déchets biomédicaux générale, les acteurs Organiser des séances communautaires de Nombres de séances tenues, de show et les risques de certaines indirects sensibilisation (théâtres - show) organisé attitudes et pratiques Réaliser des affiches Confectionner des T-shirts Nombres d'affiches Nombre de T-shirts distribués Résultats attendus Toutes les personnes exposées sont informées et conscientes des risques traumatiques et sanitaires liés aux déchets biomédicaux Objectifs spécifiques Logique d'intervention Activités Indicateurs objectivement vérifiables - amélioration des -rationalisation des Former le personnel d'encadrement Nombre et % de personnel formé attitudes des acteurs pratiques actuelles Former les médecins - modification des Former les infirmiers, sages-femmes, les agents pratiques affectés à la gestion des déchets biomédicaux, agents - renforcement des de laboratoires, le personnel du secteur sanitaire privé, connaissances sur les le personnel municipal déchets biomédicaux Former les OCB et ONG Former des formateurs Fornmer les opérateurs des incinérateurs Résultats attendus Le personnel de santé et municipal, les OCB et ONG, connaissent les différentes facettes de la gestion des déchets biomédicaux, les pratiques saines et les attitudes sécuritaires Le tri, la collecte, l'élimination sont organisés Objectifs spécifiques Logique d'intervention Activités Indicateurs objectivement vérifiables -doter le Mali d'une Développement d'une Former une équipe de mise en oeuvre Attestation de constitution réglementation spécifique politique nationale Organiser une cérémonie nationale de lancement Acte du séminaire de lancement sur les déchets cohérente médiatisée Attestation de constitution biomédicaux Mettre en place un groupe de travail juridique pour Propositions d'amendements -formation d'un cadre de l'amélioration des textes de loi Textes de loi mise en oeuvre et de Elaborer les textes de loi Parution dans le Joumal officiel concertation Faire voter les lois amendées Résultats attendus _ Les lois sur la gestion des déchets biomédicaux améliorées et votées Les activités du projet sont suivies, évaluées, capitalisées et disséminées Objectifs spécifiques Logique d'intervention activités Indicateurs objectivement vérifiables 68 Organiser les acteurs Mise en place de système -identification de toutes les structures sanitaires -listes et situation géographiques des actuels dans un système de transfert élimination publiques et privées structures sanitaires plus fonctionnel efficace et financé de -asseoir les plans de polarisation et les schémas -document de plan Asseoir un système de manière durable d'organisation -schéma d'organisation par arrondissement financement durable -discuter les termes de partenariat avec tous les acteurs et secteur -constituer dans les GIE les équipes -contrats signés spécifiques/spécialisées pour la collecte des déchets -factures et nombre de tricycle et voiturettes biommédicaux sur le terrain -acquérir les tricycles, voiturettes et équipement de -acte constitutif de la société de patrimoine sécurité -création de la société de patrimoine pour la polarisation à Bamako Résultats attendus Les déchets biomédicaux de toutes les structures sanitaires sont triés, évacués et traités de manière écologiquement rationnel et dans le long terme 69 IV Mise en oeuvre et Echéancier 4-1 Activités détaillées du Plan d'action La mise en oeuvre du plan d'action comprend trois phases : la phase de préparation, celle d'exécution avec un suivi régulier et enfin l'évaluation. 4-1-1 Activités préparatoires - Séminaire de lancement Regroupant les principaux acteurs de la gestion des déchets biomédicaux, ce séminaire permettra d'échanger sur la problématique des déchets biomédicaux au Mali et les détails du plan d'action proposé, de tirer un consensus sur les stratégies. Il sera l'opportunité d'une première prise de contact pour un partenariat entre les acteurs et de regroupement des principaux organismes de financement présents au Mali afin de permettre son co-financement. - Les documents de sélection Ils concernent: les termes de référence pour les consultants concernant la formation, la sensibilisation et le lancement des appels à candidature, les différents appels d'offre relatifs à l'acquisition des équipements et matériels, pour la réalisation des infrastructures, les locaux de stockage. - Les réunions de concertation et de mise au point Il sera nécessaire d'organiser des séances de travail entre structures sanitaires, GIE, pour une entente sur les contrats, les montants des redevances par structures pour le transport et l'élimination des déchets biomédicaux, etc. - Etude d'évaluation de démarrage Cette étude est nécessaire pour finaliser la quantification des déchets par structure, des équipements et matériel, la faisabilité de certains aménagements, la localisation des aménagements avec les études d'impacts, finalisation de la programmation des activités avec les impératifs du contexte local, en résumé l'actualisation de l'état des lieux, la fonctionnalité des structures sanitaires ciblées et l'existence d'autres. Elle pourrait être effectuée par une équipe locale pluridisciplinaire. - Etude de production spécifique Un volet spécial sera consacré, dans le cadre de la quantification, à l'étude de la production spécifique de déchets biomédicaux des structures sanitaires privées notamment dans les chefs lieux de région et le District de Bamako. Cette étude se déroulera sur un mois et participera à la facilitation des calculs de redevance dans le cadre du système de polarisation - Le Comité de mise en oeuvre Il sera constitué un Comité de mise en oeuvre ou comité intersectoriel de suivi, équipe restreinte qui peut s'adjoindre toute compétence utile pour réaliser sa mission. Ce comité est nommé par décision ministérielle et est contact avec la DNS, le PNLS. Il pourra servir de facilitateur lors des réunions de concertation entre secteur publique, secteur privé et la société de patrimoine. Il sera relayé au niveau local par des structures à former en consensus. - Création de la société de patrimoine Cette société sera propriétaire des équipements de collecte (voiturette, tricycle) et l'incinérateur à installer au Point G. Elle aura aussi en charge la gestion qu'elle pourra déléguée par contrat. 70 Les activités préparatoires s'effectueront dans une période de 6 mois; l'évaluation de démarrage durera deux mois. 4-1-2 Exécution Cette phase d'une durée de cinq ans concernera spécifiquement la commande, la livraison et la distribution du matériel et des équipements; l'installation des incinérateurs, la mise en ceuvre de la stratégie de polarisation ainsi que la formation et la sensibilisation. En ce qui concerne ces deux derniers, la formation type sera calée sur un an et la formation continue sera programmée selon les possibilités d'intervention et la disponibilité des structures impliquées ; la sensibilisation sera continue tout le long des cinq ans la période de mise en oeuvre du plan d'action. Aussi cette phase concernera la mise en place d'un groupe de travail juridique pour une amélioration des textes de loi quant à la prise en charge de toutes les facettes de la gestion des DBM et la facilitation de son introduction dans le processus de validation. Au bout de la deuxième année de mise en oeuvre, le texte de loi devrait être disponible et appliqué. 4-1-3 Suivi Evaluation 4-1-3-lSuivi de la réalisation du plan Le Suivi est soutenu par la collecte et l'analyse de données pour vérifier si le iprojet se déroule comme prévu et pour procéder à des adaptations immédiates, si nécessaires. Il s'agit donc d'une activité d'évaluation axée sur le court terme, afin de permettre d'agir à temps réel. La fréquence du suivi dépendra du type d'information nécessaire, cependant il sera continu tout le long de la mise en oeuvre du plan d'action. Le suivi global sera assuré par le Comité de mise en oeuvre et de la DNS. Il sera organisé par le biais de visites périodiques sur le terrain, de rapport d'activité, de discussions avec les bénéficiaires du projet. Un plan de suivi complet sera élaboré et mis à la disposition des acteurs impliqués dans la mise en oeuvre et qui sont interpellé chacun en ce qui le concerne dans le suivi notamment les structures de santé. Il sera organisé par la tenue d'un registre; cahiers et fiches, par la production de rapport et par des visites de terrain au niveau de tous les acteurs impliqués dans la mise en oeuvre. 4-1-3-2 Evaluation du système du plan Deux évaluations seront effectuées: une évaluation interne à mi- parcours et une évaluation externe durant le mois qui suit la fin du projet. 1- Evaluation Interne Cette évaluation se fera par la DNS. L'objet sera de déterminer l'existence et l'efficacité des structures et des systèmes nécessaires pour assurer la bonne exécution du plan d'action et pour maintenir le rapport entre les objectifs et les mécanismes/ méthodes du plan d'action. Les partenaires financiers, les bénéficiaires du projet et les autres partenaires impliqués participeront entièrement à cette évaluation. 2- Evaluation Externe 71 L'évaluation externe consistera à mesurer l'efficacité du projet et sa performance et à identifier les leçons apprises. Cette évaluation sera basée essentiellement sur les buts, les objectifs et l'objet du plan d'action tels qu'ils sont représentés dans le cadre logique. La mission d'évaluation externe qui s'effectuera à la fin du projet comprendra un ou des consultants externes sur un mois. 4-2 Les acteurs et leurs rôles La mise en oeuvre du plan d'action nécessite l'implication de plusieurs acteurs: -Le Ministère de l'Environnement qui en collaboration avec le Ministère de la Santé doit définir toute la législation et la réglementation concernant l'environnement et la santé; -Le Ministère de la santé qui doit être le fer de lance de la politique nationale s'agissant des aspects de santé publique; -Le Ministère chargé du transport en ce qui concerne le transport des matières dangereuses -Les municipalités; -Les sociétés privées qui peuvent s'investir dans ce créneau dans le cadre de la réalisation des aménagements prévus dans le plan, le transport des déchets; -Les structures de santé tant publiques que privées qui sont les principaux producteurs et leurs agents impliqués dans la gestion interne; -Les ONG oeuvrant dans la lutte contre le SIDA qui peuvent s'investir énormément dans la sensibilisation des populations notamment atteintes par le biais de ses adhérents sur l'ensemble du territoire national; -Les médias pour le relais de l'information en ce qui concerne la gestion des déchets biomédicaux et les risques encourus par les agents de santé et la population (Radio Nationale, Radios privées, rurales, Télévision Nationale); -Les agences de coopération multilatérale et bilatérale pour le financement des activités (UNICEF, PNUD, OMS, etc.); -le Comité de mise en oeuvre (COM) pour l'exécution de certaines activités et le suivi de la mise en oeuvre par les autres acteurs. Tableau n°26 : Rôle des acteurs Acteurs Equipement Sensibilisation Formation Législation structuration I l réglementation Etat Recherche de financement auprès de bailleurs (conférence des bailleurs) Acquisition infrastructures et équipements Constitution société de patrimoine pour la polarisation à Bamako Démembrement de supervision Informer et supervision Elaborer la l'Etat (DNS), sensi-biliser les réglementation Dir.Environnement, autorités nationales Min Transport) et locales Municipalités Améliorer le Participer à la Participer aux Répercuter la systè-me de sensibilisation formations réglementation au collecte actuel niveau local Structures de santés Elaborer des plans Sensibiliser le Participer aux Mettre en place les publiques de gestion; personnel médical formations dispositions idoines Assurer le et para médical, les pour l'application et partena-riat avec le visiteurs le respect de la secteur privé pour réglementation le trans-port et le traite-ment ; Payer les redevances 72 Structures privées Acquisition Sensibiliser le Participer aux Mettre en place les de santé d'équi-pement de personnel formations dispositions idoines collecte et de pour l'application et protection ; le respect de la Elaborer des plans réglementation de gestion; Adhérer au scéna-rio retenu dans chaque ville et payer la redevance de collecte et de traitement ONG et OCB Participer à la Participer aux Dissémination de sensi-bilisation formations l'information sur la Mobiliser la Former des réglementation popu-lation volontaires de Sensibiliser de dissémination manière spécifique les récupérateurs, les enfants de la rue Ministère de Participer à la Intégrer la gestion l'éducation / Ecoles sensibilisation des DBM dans les Paramédicales (concours de programmes de dessin) formation médias Participer à la Dissémination de sensibilisation l'information sur la (diffusion de film, réglementation sketch, de papier, de spots) Partenaires au développement (BM, UNICEF, PNUD, OMS, Financement du plan BAD, Coopération bilatérale, etc.) 4-3 Cadre de partenariat pour la mise en oeuvre activités exécution contrôle supervision Formation TDR formateur et sélection COM Dir Formation Min Santé Direction Elaboration de modules ciblés Consultants Internationaux Nationale Santé, Séances de formation Consultants Internationaux Programme Formation de formateur Constructeur, OMS national de lutte Formation en exploitation et DHS contre le SIDA, maintenance des équipements Consultants nationaux représentants DRS Formation continue Structure de santé 73 Sensibilisation TDR programme COM DF ministère de la santé Concours de dessin pour affiche DHS Réalisation affiche COM Réalisation T-shirt COM Distribution/dissémination DHS Sketch OCB, ONG Show OCB, ONG Sensibilisation de proximité ONG Renforcement réglementation Consultant national juriste DNS/Dir. Environnement supervisant un groupe de travail Distribution équipement DHS COM = Etude de démarrage Equipe local/COM Aménagement infrastructure Structures de santé DRS/DHS Conférence des bailleurs Ministère de la santé _ _ _ _ Constitution société de Ministère de la Santé patrimoine Suivi COM DNS Evaluation spécifique de la Consultants Internationaux Comité de mise en oeuvre formation Direction Nationale Santé Evaluation Interne Equipe local Evaluation externe Consultant international 74 4-4 Echéancier rubriques | Anl An 2 An 3 An 4 An 5 Activités préparatoires Séminaire de lancement Evaluation démarrage Constituer un comité de mise en oeuvre Création société de patrimoine Elaboration documents de sélection réunions de concertation Exécution Distribution du matériel de tri et collecte et de sécurité Aménagement sites de stockage intermédiaire&final et construction et installation des incinérateurs Former les formateurs Former le personnel Elaboration des plans de gestion Organiser un concours de dessins Réaliser le film dans les structures sanitaires Diffuser des messages dans les radios Passer des spots à la télévision Visionner les films à la télévision Passer des Sketchs à la télévision Organiser des séances communautaires de sensibilisation (théâtres-show) Réaliser et coller des affiches Confectionner et distribuer des T-shirts Mettre en place un groupe de travail juridique Suivi de la mise en oeuvre Evaluation de la formation Evaluation à mi-parcours Evaluation finale 75 V Budget estimatif DESIGNATION UNITE |QUANTITE P. U $ MONTANT |MONTANT EQUIPEMENTS DES STRUCTURES SANITAIRES Poubelles U 20448 20 408960 204480000 Chariots U 149 420 62580 31290000 Réceptacles à aiguilles lot 12360 20 247200 123600000 Equipements de protection lot 2485 50 124250 62125000 Aménagement des sites de stockage U 67 1000 67000 33500000 Incinérateurs moyenne capacité U I 50000 50000 25000000 Incinérateurs de Montfort U 933 1000 933000 466500000 Incinérateurs type Turbo 2000Vi U 10 10000 100000 50000000 Outils d'exploitation incinérateurs lot 944 50 47200 23600000 Box à poubelle U 1033 50 51650 25825000 sous total _ 2091840 1045920000 EQUIPEMENTS DE TRANSPORT DES DECHETS BIOMEDICAUX voiturette U 7 90000 630000 315000000 Tricycles de polarisation | u 1 241 3000[ 720001 36000000 sous total - J * r 702000â 351000000 SENSIBILISATION Spot télévision u 489 200 97800 48900000 Spot radio U 492 70 34440 17220000 Affiches U 20000 1 20000 10000000 Animation FF 1 70000 70000 35000000 T-shirt U 100000 1 100000 50000000 Concours de dessin FF 1 5000 5000 2500000 réalisation film documentaire FF 1 10000 10000 5000000 sous total 337240 168620000 FORMATION Elaboration de modules de formation H/jour 1 12000 12000 6000000 Formation du personnel cible U 1 450870 450870 225435000 Formation des formateurs en continue U 1 22000 22000 11000000 Formation des constructeurs Inc FF 1 10000 10000 5000000 Montfort Evaluation Formation U i 9000 9000 4500000 sous total 503870 251935000 GROUPE DE TRAVAIL JURIDIQUE Consultant H/jour 4-78 2001 96001 4800000 5 membres ( Imois) H/jour 1201 50 6000 3000000 sous total 156001 7800000 CONFERENCES 76 Séminaire de lancement FF | 1 200001 20000 1 10000000 sous total L | | 200001 10000000 MISE EN ŒEUVRE I SUIVI I EVALUATION Indemnités Comité de Mise en oeuvre H/Mois 300 500 150000 75000000 Evaluation de démarrage FF 1 15000 15000 7500000 Etude de production spécifique DBM H/jour 600 17 10200 5100000 Evaluation à mi-parcours FF I 10000 10000 5000000 Evaluation finale FF 1 10000 10000 5000000 Dissémination FF 1 5000 5000 2500000 sous total 200200 100100000 TOTAL _ 3870750 1935375000 Imprévus 10% - 387075 193537500 Total Général 4257825 2128912500 77 VI Proposition de financement par le MAP Mal! Au vu de l'état des lieux, la situation de la gestion des déchets biomédicaux est beaucoup plus préoccupante à Bamako qu'ailleurs et cette ville capitale enregistre aussi le taux de prévalence du VIH/SIDA le plus élevé du Mali. Ainsi, dans le cadre de la réalisation du plan d'action, le MAP pourrait, en attente de la réaction du gouvernement et d'autres bailleurs ou programmes, s'investir en priorité sur quelques composantes: - l'amélioration du système de gestion à Bamako: il s'agit en pratique d'opérer un test pilote de la polarisation proposée par l'implication de 3 communes sur les 6 avec l'acquisition de l'incinérateur à installer à l'hôpital Point G, de 4 voiturettes de collecte ; d'autres équipements de gestion seront aussi acquis pour les hôpitaux Gabriel Touré, Point G et Kati, les six (06) CSRef du district et les 48 CSCom. - La formation des agents des CSCom qui n'ont bénéficier d'aucune formation à ce jour; - Démarrage des principales activités de sensibilisation; - Renforcement de la législation. En rapport avec le budget global, l'estimation financière ci-dessous de la mise en oeuvre de ces différentes composantes aboutit au montant de us$ 946291 soit environ 22% du budget total prévu. DESIGNATION UNIT QUANTIT P. U $ MONTANT MONTANT E E $ CF EQUIPE ENTS DES STRUCTURES SANITAIRES Poubelles U 4692 20 93840 46920000 Réceptacles à aiguilles lot 186 20 3720 1860000 Equipements de protection lot 75 50 3750 1875000 Aménagement des sites de U 9 1000 9000 4500000 stockage Incinérateurs moyenne capacité U 1 50000 50000 25000000 Outils d'exploitation lot 50 50 25000 incinérateurs Box à poubelle U 48 50 2400 1200000 sous total 162760 81380000 EQUIPEMENTS DE TRANSPORT DES DECHETS BIOMEDICAUX voiturette U 4 90000 360000 180000000 sous total 360000 180000000 SENSIBILISATION Spot télévision U 180 200 36000 18000000 Spot radio U 90 70 6300 3150000 Affiches U 4000 1 4000 2000000 Animation FF 1 14000 14000 7000000 T-shirt U 20000 I 20000 10000000 Concours de dessin FF 1 5000 5000 2500000 réalisation film documentaire FF 1 10000 10000 5000000 sous total 95300 47650000 FORMATION Elaboration de modules de E H/jour i 12000 12000 6000000 formation 78 Formation du personnel des U 1 152405 152405 76202500 CSComI Formation des formateurs en U 1 22000 22000 11000000 continue sous total 186405 93202500 GROUPE DE TRAVAIL JURIDIQU JE Consultant I/jour 48 200 9600 4800000 5 membres ( lmois) H/jour 120 50 6000 3000000 sous total 15600 7800000 ___ __ _ MISE EN ŒEUVRE _____ Indemnités Comité de Mise en H/Moi 60 500 30000 15000000 ŒEuvre s Etude de production spécifique H/jour 600 17 10200 5100000 D BM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ sous total 40200 20100000 TOTAL _ 860265 430132500 Imprévus 10% 86026,5 43013250 Total Général 946291,5 473145750 79 ANNEXES 80 ANNEXE I DOCUMENTS CONSULTES 81 1) Cours de formation sur la gestion des déchets dangereux provenant des hôpitaux et laboratoires de recherche, Rapport -Jérusalem (Israël) 27 février - 3 mars 1989 2) Disinfection - an unsuitable solution for the disposal of clinical waste, Ernst Wogrolly TGM, Federal Secondary College for engineering and institute for testing materials, Vienna, Austria 3) Djibril Doucouré et Oumar Cissé Etude de cas: la gestion des déchets biomédicaux de la Communauté Urbaine de Dakar (Sénégal) SKAT (Swiss Center for Development Cooperation in Technology and Management), janvier 1997 4) Djibril Doucouré Case Study Local Consult on the Management of Biomedical Waste in Bamako (Mali) and Dakar (Senegal ) UMP/Implementing the Habitat Agenda UMP City Cons Case Study N° 28 5) Djibril Doucouré Gestion des Déchets Biomédicaux en Afrique Occidentale : Cotonou (Bénin), Dakar (Sénégal) et Ouagadougou (Burkina Faso) dans Aquadev Assainissement Urbain en Afrique Actes du Séminaire International de Gorée (Dakar) décembre 2000. (p : 79-84) 6) Djibril Doucouré Gestion des déchets biomédicaux au Sénégal Analyse situationnelle et plan national de gestion, Avril 2002 7) Djibril Doucouré Gestion des déchets biomédicaux au Cap Vert Plan National de Gestion Banque Mondiale Mars 2002 8) Djibril Doucouré Gestion des déchets biomédicaux en Côte d'Ivoire Plan National de Gestion Banque Mondiale Novembre 2002 9) Djibril Doucouré Les techniques de traitement - élimination des déchets biomédicaux Consultation locale sur la gestion des déchets biomédicaux à Dakar 30-31 juillet 1998 10) Déchets hospitaliers : vers le meilleur des mondes, Entreprises et techniques n° 1535 mars 1995 (p 31-38) 11) « Greening » hospitals an analysis of pollution prevention in America's top hospitals Environmental Working Group/Health care without harm - June 1998 12) Gestion des déchets issus d'activités de soins en Côte d'Ivoire, Analyse de situation et plan d'action national, WHO/OMS- EPFL - IAGU contacts Annette Prtss, OMS, Frank Bouvet-Mark Haltmeier EPFL, Djibril Doucouré IAGU, juillet 2000 13) L'élimination des déchets solides dans les établissements sanitaires de district, H. Halbwachs - Forum mondial de la santé Volume 15 1994 (p 387 - 392) 14) Les déchets d'activités de soins, Techniques Sciences Méthodes, Génie urbain, Génie rural n° 9 Sept 1995 15) L'incinération : de l'élimination sale à la « cogénération » écologique, Info - déchets - environnement & technique octobre 1990 N° 100 16) La gestion des déchets hospitaliers : il y a beaucoup à faire, Environnement et technique Info-déchets décembre 1992 N° 122 17) Projet d'assistance pour l'acquisition d'équipement dans le cadre du programme de développement intégré de la santé et pour la formation en hygiène, Rapport d'évaluation n° 1, Euro Health Group août 2001 18) Projet d'assistance pour l'acquisition d'équipement dans le cadre du PDIS et pour la formation en hygiène - Rapport préliminaire, Euro Health Group décembre 2000 19) S. Dheilly : Un exemplaire de filière de recyclage en milieu hospitalier.- TSM N0 9 1995 20) WHO/ UNICEF Product Information Sheets, 2000 21) Etude relative à l'élaboration d'un projet de code d'hygiène publique et de salubrité au Mali (version provisoire) - Oumar Senou RESADE Nov 2003 Ministère de la santé DNS 22) Annuaire SLIS (Système local d'information sanitaires) Ministère de la Santé DNS Août 2003 23) Etude sur la gestion des déchets biomédicaux sans des établissements sanitaires sélectionnés en République du Mali Siaka Koné Ministère de la santé DNS juin 2001 24) Rapport évaluation I Monfort dans la région de Koulikoro, Sikasso et Ségou Janvier 2004 DNS-Crépa Mali 25) Manuel de procédure de Gestion des déchets des structures de santé Février 2004 26) La Réforme du secteur santé au Mali 1989-1996 Zakaria Maïga, Fatoumata Traoré Nafo et Abdelwaked eEl Abassi SH SO & Policy, 12, 1999 82 27) Rapport de l'atelier de formation des formateurs sur la Gestion de déchets Biomédicaux en République du Mali 28-30 septembre 2001 DNS 28) 20 éme session ordinaire du CA de l'HG rapport Ad 2002 Août 2003 29) stratégies de gestion des déchets solides à Bamako Ministère de l'environnement Banque Mondiale, Gouvernement de la république du Mali, PNUD 30) rapport de l'atelier de restitution de l'étude sur la gestion des déchets biomédicaux dans des établissements sanitaires sélectionnés en République du Mali 24 au 27 septembre 2001 Bamako 31) Etude sur la gestion des déchets biomédicaux dans des établissements sanitaires de Bamako et les hôpitaux régionaux de Gao et de Sikasso - diagnostic et proposition d'amélioration - Fatima Maité Programme Coopération Mali/OMS Août 2001 32) Etude sur la gestion des déchets biomédicaux dans les centres de santé régionaux et les centres de santé communautaires état des lieux et perspectives pour une gestion durable, Siaka Koné Janvier Février 2001 33) Présentation des documents CRO CEP 2003 bilan et plan opérationnel commune IV Bamako dec 2003 83 ANNEXE 2 PERSONNES RENCONTREES 84 Noms et Prénoms Fonction Structure Ibrahima DOUMBIA Directeur National DNACPN Idrissa TRAORE Chef Division Assainissement DNACPN Ablaye TRAORE Chef Division Contrôle des DNACPN Pollutions Abdoul Karim MAKALOU Chef Division Etudes et DNACPN Planification Dr. Oumar DIAOURE CISSE Chef de Section Déchets Solides DNACPN Dr. TOGO Marie Madelaine Directrice Générale Hôpital Gabriel TOURE Dr. MARIKO Amadou Directeur Adjoint, Chargé Hôpital Gabriel TOURE d'Hygiène Hospitalière Dr. TRAORE Mahamadou Médecin Chef CSRéf Commune V Issa BERTHE Chef de Personnel CSRéf Commune V Abdoulaye COULIBALY Chef de Brigade d'Hygiène CSRéf Commune V Dr. Louis PONZIO Coordinateur PNLS Dr. Boulkassoum MAIGA Médecin Chef CSCOM Baco-Djikoroni Dr. Oumar GUINDO Médecin Chef Adjoint Commune IV Mme OUATTARA Mariam Chef de Brigade d'hygiène CSRéf Commune IV TRAORE Dr. TRAORE Modibo Directeur Hôpital de Kati Dr. COULIBALY Salimata KONE Chargé d'Hygiène d'Hygiène Hôpital de Kati Hospitalière Dr. KEITA Moussa Médecin Hygiéniste Hôpital du Point G Mme Aissata CISSE Ingénieur Sanitaire, Chef de Direction Régionale de la Santé (DRS) de Division Koulikoro Moussa TRAORE Tech Supérieur d'Hygiène DRS de Koulikoro Mamadou Sory KEITA Ingénieur Sanitaire DRS de Koulikoro Dr. THERA Sinaly Médecin Hygiéniste CSRéf/ Koulikoro Dr. Abdourahamane KONE Médecin Chef CSCOM Lafiasso,Koulikoroba Dr. Mohamed Cherif N'DIAYE Médecin Chef CSCOM, Benkady,Kolebougou Dr. Amadou Bakary DIARRA Médecin, Chargé des Collectes Centre de Transfusion Sanguine Dr. Binta KEITA Médecin Chef CSRéf Commune I Mme SAKHO Kadiatou Chef de Brigade d'Hygiène CSRéf Commune I DEMBELE Dr. COULIBALY Bréhima Chargé de Planification DRS-Ségou Daniel TRAORE Ingénieur Sanitaire, Chef de DRS-.Ségou Division Dr. Abdoulaye SISSOKO Directeur Général Hôpital Nianankoro FOMBA, Ségou Dr. TRAORE Modibo Médecin Chef CSRéf Ségou Mme Aminata TRAORE Biologiste Labo INRS Mme TRAORE Assa Sage Femme Clinique FARAKO Mme Bintou FOFANA Directrice des Etudes ESS Bakary Mamadou TRAORE Chargé de Formation Hygiène ESS Assainissement Boubacar TRAORE Technicien de Labo INRSP DIARRA Joseph Marie Consultant Projet de Développement Urbain et Décentralisation Mr DAO Chargé d'incinération Mme BAGAYOKO et DIAKITE Sage-femmes CSCOM, Ségou 85 86 ANNEXE 3 Plan de gestion et sa mise en oeuvre 87 La gestion rationnelle et efficace des déchets biomédicaux dans les structures de santé dépend de quelques éléments fondamentaux que sont: - La mise en place d'une structure organisationnelle - la désignation d'une équipe chargée de la gestion des déchets - la gestion administrative de cette équipe qui doit être bien organisée et formée - l'élaboration d'un plan de gestion tableau de bord de l'équipe de gestion - la mise en place d'un plan de financement adéquat I De la constitution de la structure organisationnelle de gestion Cette structure sera mise en place dans chaque établissement sanitaire et adapté selon le niveau de la structure. La structure la plus élargie figure sur le schéma ci-après adéquat pour les hôpitaux. Le directeur de l'hôpital ou le chef de la structure de santé sera le superviseur général qui désignera un agent chargé de la gestion des déchets gestionnaire du système global et formera l'équipe de gestion. Les autres membres de l'équipe de gestion sont: les chefs de départements, le DAAF, le pharmacien en chef, le chef de la maintenance, le gestionnaire de l'hôpital, etc. Il a aussi la charge d'allouer les ressources financières et la main d'oeuvre nécessaire à la mise en oeuvre du plan, son suivi - évaluation ainsi que la formation du personnel. Le chargé de la gestion des déchets contrôle la collecte interne des déchets, assure leur stockage adéquat, coordonne les opérations de traitement/élimination, suit le transport interne et externe des déchets, suit la production, l'élimination, les coûts et les aspects de santé publique des déchets. Ainsi il est le chef d'une équipe organisée dans le cadre d'un service de gestion des déchets. Les attributions du chef de service chargé des déchets seront clairement définies avec ses compétences au sein de la structure. La mise en place de cette structure constitue le premier maillon de la chaîne de gestion Prise de conscience des risques limitée 88 _ Personnel deswtien | tY - ~ ~ l _ n m.ieriel Ractioloqpe _ ette approvisionne drlmcnm.l ... Lal pnæ .... J~~~~~~~~~~~nicipalité . _ Les tricycles approvisionnent directement Pharmacie .uviUn _ J \ l ~~~~ba~~~~~~~~~l Kv l _ ilis~~liatis D Point_ X B _ s ! s_ 5^ an,_queL961 de stoage il sera créé des points de rassemblement pr l t crestio nbde l'dcets etp i m à pour la desserte des tricycles dans les un d c communes. Cercle9 3 => < vc~~~~~~~~~~~~~~~~~~tement le Ches de dépr > Ma Phe I ~~~~~~~~~~~~~~~~~~Survenilat géèrl Laboratoire; Bm)que de sang Adnlàarse Il Du plan de gestion Un projet de plan sera rédigé par l'agent chargé de la gestion des déchets et soumis à l'ensemble de l'équipe de gestion afin de ressortir un document consensuel. Le plan de gestion comprend plusieurs composantes. 8 9 2-1 Plan d'ensemble de gestion a) Faire le synoptique, la carte de l'établissement montrant les sites où sont placées les poubelles pour chaque service et/ou département; identifier clairement chaque poubelle devant recevoir les déchets biomédicaux ainsi que le type et les poubelles devant recevoir les autres déchets b) Faire un plan montrant le site de stockage central pour les déchets biomédicaux et l'autre site distinct pour les autres déchets; c) décrire les détails du type de réceptacles à utiliser, du type de chariot pour le transport des réceptacles et particulièrement des réceptacles pour les déchets tranchants avec leur spécification d) spécifier l'équipement de sécurité du personnel et les dispositions pour le lavage et la désinfection des chariots e) faire un diagramme simple montrant la procédure de tri des déchets avec les poubelles différenciées à utiliser ainsi que les procédures de tri, stockage et manutention des déchets nécessitant des dispositions spéciales f) faire un schéma des procédures de suivi des différentes catégories de déchets et leur destruction g) libeller les instructions concernant le stockage ou l'évacuation des déchets biomédicaux en cas de défaillance de l'unité de traitement ou au moment de son entretien périodique ainsi que les mesures particulières de protection h) élaborer le détail des procédures d'urgence notamment en cas de déversement accidentel 2-2 Elaboration d'un schéma d'organisation a) Faire un synoptique montrant les circuits de collecte des déchets dans la structure; les circuits individuels spécifiques seront clairement marqués b) La fréquence de collecte de chaque circuit de chariot, le type de déchet à collecter, le nombre de services à desservir pour un voyage ( une rotation) et l'indication du point de stockage central dans la structure pour chaque type de déchet particulier c) l'organisation du travail au niveau de chaque service ainsi que les horaires de levée des poubelles. 2-3 Tenir une comptabilité matière a) faire une estimation du nombre nécessaire et du coût des poubelles et chariot de collecte et élaborer un plan de renouvellement b) faire une estimation du nombre et du coût des réceptacles pour les déchets tranchants c) faire une estimation du nombre annuel et du coût des sachets plastiques, de coloris différents, pour le conditionnement des déchets 2-4 Gestion du personnel a) définir les responsabilités, tâches et codes de bonnes pratiques pour chacune des différentes catégories de personnel de la structure sanitaire notamment ceux qui produisent les déchets et qui particulièrement impliqués dans le tri à la source, le stockage et la manutention des déchets biomédicaux b) faire une estimation de l'effectif nécessaire pour la collecte des déchets c) définir les responsabilités dans la collecte et la manutention des déchets pour chaque service et département d) élaborer un programme et des cours de formation 90 ANNEXE 4 Modèle d'incinérateur Turbo 2000Vi 91 ANNEXE 5 Exemple de tricycles 92 93 ANNEXE 6 Les techniques et technologies de traitement des déchets biomédicaux 94 Les techniques suivantes sont succinctement présentées * La stérilisation à la vapeur; * L'incinération; * L'enfouissement sanitaire; * La réfrigération et la congélation; * L'inactivation chimique et la neutralisation * La désinfection après broyage. a) la stérilisation à la vapeur Elle a pour principe la décontamination thermique des déchets biomédicaux. Par ce procédé, l'objet contaminé ne comporte plus de risques infectieux. La stérilisation à la vapeur par autoclave est une méthode de décontamination thermique bien éprouvée: augmentation de la température et remplacement de l'air de la chambre de stérilisation par de la vapeur saturée sous pression. L'autoclave est un récipient métallique à fermeture hermétique est facile à utiliser, peu exigeant en terme d'espace et est utilisable à l'intérieur comme à l'extérieur des structures sanitaires. Ainsi, les risques pour la santé et l'environnement sont faibles. Trois types d'autoclave sont utilisés * L'autoclave à gravité; * L'autoclave à pré-mise sous vide; * L'autoclave mixte. Une fois le cycle de traitement terminé, le volume des déchets est réduit. de 20 %. Ces déchets peuvent être par la suite éliminés avec les déchets généraux. Cependant, précaution doit être prise concernant certains types de déchets notamment les coupants et tranchants car le procédé ne modifie pas la forme des déchets. b) incinération C'est le type d'élimination le plus connu. Elle a pour principe l'élimination des déchets biomédicaux par combustion pour leur réduction en cendre. Par un processus de combustion controlée, les agents infectieux sont détruits par au moins 760°C dans la chambre primaire et 870°C dans la chambre secondaire ; des températures plus élevées sont notées pour la destruction des matières plastiques et pour prévenir le rejet de micro-organismes viables dans l'atmosphère. Plusieurs types d'incinérateurs pour les déchets biomédicaux sont disponibles * Incinérateur à chambre multiple; * Incinérateur à modulation d'air ou à air contrôlé avec deux variantes: ceux à chambre primaire en excès d'air ou à réduction d'air; * Incinérateur cyclonique, à four rotatif, au plasma. D'autres types d'incinérateurs existent pour l'élimination de déchets spécifiques (déchets dangereux, déchets radioactifs) dépendant des conditions d'incinération. L'incinération permet la réduction des déchets de 80 % à 95 % du volume et 50 % à 80 % du poids. Les déchets peuvent être décontaminés et éliminés sur place ou hors site. Il permet aussi la récupération d'énergie et participe à la baisse du coût d'enlèvement des ordures sauf pour les cendres. Cependant, la combustion incomplète donne lieu à la formation de produits de combustion intermédiaires: CO, gaz volatils et particules, C02. En l'absence de systèmes d'épuration adéquats, les incinérateurs peuvent dégager des odeurs, émettre des particules pouvant contenir des métaux lourds (mercure, plomb), des organes chlorés (dioxines, PCB) et 95 des gaz (acide chlorhydrique, chlore, CO, etc.) des hydrocarbures aromatiques polycliniques, substances radioactives, etc. Les équipements permettant l'élimination des particules en suspension et les gaz polluants sont notamment * Unité de post combustion; * Epurateurs secs et humides (Hcl, S02, HF, H2S04) * Précipitateur électrostatique (particules) * Système de sac fibre (particules). Il est développé aussi des incinérateurs à une chambre plus simple au niveau artisanal et par l'université De Montfort University de Leicester. c) l'enfouissement sanitaire C'est l'élimination des déchets biomédicaux par décomposition lente et contrôlée. Il consiste à décharger et étaler des déchets en couches minces, puis à les compacter avant de les recouvrir par une couche de terre. C'est une méthode peu coûteuse. Cependant, l'enfouissement doit être précédé d'une décontamination (stérilisation, incinération) et éventuellement d'un broyage (déchets pointus et tranchants). Il concerne principalement la décharge simple, contrôlée ou la fosse aménagée. d) réfrigération et congélation Ces systèmes permettent le contrôle du développement des micro-organismes et des émissions d'odeurs par entreposage à basse température. Si un déchet doit être entreposé plus de 24 heures, il doit être réfrigéré ou congelé (déchets biomédicaux anatomiques humains et animaux, non anatomiques). Si le temps de stockage dépasse 20 jours alors la température doit être inférieure au point de congélation. e) l'inactivation chimique ou neutralisation Ce procédé concerne principalement les déchets chimiques qui peuvent avoir plusieurs propriétés (inflammabilité, toxicité, corrosion, réactivité et radioactivité). Par la neutralisation, on transforme une solution contenant des substances corrosives (PH < 2 et > 12,5) en une solution neutre (PH 7). Les principaux corrosifs utilisés dans les établissements sanitaires sont des acides (chlorhydrique, sulfurique, phosphorique, nitrique et des bases (hydroxydes de sodium, potassium). Les acides sont neutralisés avec une solution diluée de soude ou de carbonate de sodium et les bases avec de l'acide chlorhydrique à 5 %). Les produits inorganiques peuvent être dilués et éliminés à l'égout ou être transformés en produits insolubles. En ce qui concerne les produits organiques toxiques ou réactifs, ils sont détruits par hydrolyse, oxydation, réduction, décomposition. Certains déchets avec une teneur élevée en métaux précieux doivent être récupérés ex l'argent à partir des solutions usées de développement des films photographiques et radiographiques. F) broyage et désinfection Plusieurs appareils sont utilisés avec pour principe de modifier l'apparence des déchets pour notamment augmenter l'efficacité et de réduire la contamination microbienne. La désinfection peut être assurée, après broyage, grâce à la vapeur et micro-onde, à des agents chimiques bactéricides, virucides et fongicides (ex.: eau de javel), à la chaleur. La compaction qui suit l'opération réduit considérablement le volume des 96 déchets acceptés en enfouissement sanitaire. Avec la désinfection par micro-onde, l'eau contenue dans les déchets est très rapidement chauffée à très haute température par les micro-ondes. Ainsi, la plupart des agents infectieux sont détruits. La fréquence des micro-ondes oscille autour de 2450MHz et la longueur d'onde de 12,24 cm. L'unité de traitement par micro-onde nécessite un broyage préalable des déchets réduits en petites parties, une humidification avant le transfert vers la chambre d'irradiation équipée d'une série de générateurs de micro-ondes. En moyenne l'irradiation dure 20 mn. Des tests de bactériologie et de virologie requis en routine permettent de vérifier l'efficacité de la désinfection. 97 ANNEXE 7 Exemples de protocole 98 CONTRAT D'ENLEVEMENT ET D'EVACUATION DE DECHETS BIOMEDICAUX Entre les soussignés: La Clinique, l'Hôpital, la Structure Sanitaire d'une part; L'entreprise ...... d'autre part. IL A ETE CONVENU ET ARRETE CE QUI SUIT Article 1: Objet du contrat Le présent contrat a pour objet la collecte et l'évacuation des déchets biomédicaux générés par la structure sanitaire. Article 2: Constance des travaux Les travaux faisant l'objet du présent contrat comprennent la collecte et l'évacuation des déchets biomédicaux et autres déchets spécifiques de ..................... La collecte est effectuée par l'intermédiaire de poubelle mis en place par la structure sanitaire. Les poubelles sont enlevées à fréquence ( ) par un camion fermé qui évacue les déchets à l'Hôpital . Les déchets sont conditionnés au préalable dans des sachets plastiques ou en papier. Article 3: Durée du contrat Le présent contrat est consenti pour une durée d'un (1) an à compter du ...... Il se poursuivra d'année en année par tacite reconduction à défaut d'avoir été dénoncé par l'une ou l'autre des parties par lettre recommandée avec accusé de réception trois (3) mois au moins avant la date d'expiration de la période en cours. Article 4: Mode de calcul du contrat Le montant du contrat est calculé sur la base de deux paramètres: les frais de transport et la redevance élimination (incinération). Article 5: Montant du contrat Le présent contrat est consenti et accepté pour une redevance mensuelle de ....... Article 6: Révision du contrat Le contrat sera révisé à l'amiable en cas de modification du volume(poids) à collecter. Article 7: Obligations de l'entrepreneur Conformément au souhait de .... le service de l'entrepreneur se limitera à un enlèvement tous les jours, soit ( )fois par semaine. Article 8: Extinction du contrat Le présent contrat prendra automatiquement fin à l'arrivée du terme par dénonciation régulière prévue à l'article 3. En cas de non respect par l'entreprise de l'une quelconque de ses obligations, le présent contrat sera résilié de plein droit si bon semble à la structure sanitaire, après une mise en demeure, sans préjudice de dommages et intérêts éventuels, dans un délai d'un mois. En cas de non respect. par la structure sanitaire de ses obligations, l'entreprise pourra mettre fin au contrat, si après notification des défaillances constatées, aucune solution satisfaisante n'est intervenue, dans un délai d'un mois. Article 9: Clause pénale En cas de dénonciation irrégulière du contrat par l'entreprise, il sera dû à la structure sanitaire une indemnité correspondante à la période qui reste à courir conformément à la durée prévue dans le contrat. Article 10: Attribution juridictionnelle 99 En cas de contestation, le Tribunal compétent est celui dans le ressort duquel se trouve le siège de l'Entrepreneur. Fait à ... le ................... Lu et approuvé Lu et approuvé La structure sanitaire l'entreprise Mr. Mr. Pour l'Hôpital Pour la Société le Directeur Le directeur o0 CONTRAT TRANSPORT Art. 1: Définition du service à assurer Le service régi par le présent contrat a pour objet la collecte des déchets biomédicaux, leur évacuation jusqu'à l'Hôpital .... La collecte est à exécuter au niveau des conditions spécifiques ci-après indiquées: Art. 2: Durée du contrat La durée du présent contrat est fixée à trois (3) ans. Le contrat prend effet à compter de la date de signature. Art. 3: Définition du périmètre d'intervention L'exploitation du service est assurée à l'intérieur du district décrit ci-dessus et porte sur le plan annexé au présent contrat.Ce périmètre est le suivant: Art. 4 Définition des Déchets Biomédicaux Art. 5 Exécution du service Art. 6 Obligations de la Société de Transport Pendant toute la durée du contrat, la société de transport est seule responsable à l'égard des tiers des conséquences des actes du personnel d'enlèvement et de l'usage du matériel. Il garantit la ville de .... contre tout recours. Il contracte à ses frais toutes assurances utiles. Il lui est interdit de céder ou sous-traiter tout ou partie du présent service sans y être autorisé. En tout état de cause, il reste solidairement responsable avec le sous-traitement envers la ville de ... du parfait accomplissement de toutes les clauses et conditions du contrat. En cas d'interruption imprévue du service, même partielle, la société de transport doit aviser la ville de .... au plus tard dans les six heures et prendre en accord avec elle les mesures nécessaires. Art. 7: Conditions générales d'exécution La collecte et l'évacuation des déchets biomédicaux sont exécutées par des véhicules automobiles en nombre suffisant, la société de transport devant justifier qu'il pourra disposer des véhicules nécessaires pour parer à tout incident d'exploitation. Les agents de la société de transport doivent saisir les récipients avec précaution. Ils doivent éviter tout dégagement de poussière et toute projection de détritus ailleurs que dans le véhicule de collecte. Ils doivent veiller à débarrasser entièrement de leur contenu les poubelles et autres récipients utilisés. Les déchets biomédicaux qui auraient pu être déversés accidentellement sur la voie publique sont impérativement collectés selon les règles et remis dans le véhicule. Il est interdit au personnel chargé de la collecte de repousser à l'égout ou autre exécutoire les déchets biomédicaux déversés Art. 8: Récipients Les récipients dans lesquels les déchets biomédicaux sont présentés à la collecte devront être hermétiques. Dans le cas de récipients ouverts, un couvercle devra en tout temps être déposé sur le récipient. Dans tous les cas, les déchets biomédicaux devront être conditionnés en sacs perdus en papier ou en plastique pour faciliter la manutention. Art. 9: Fréquences, horaires et itinéraires La collecte est effectuée tous les jours, du lundi au samedi. La société de transport définira l'horaire retenu de passage dans la structure sanitaire afin que toutes les dispositions soient prises pour assurer une collecte correcte et sans risque particulier Tout véhicule accidenté ou mis hors d'état cle fonctionner pendant la collecte est à remplacer dans délai par un autre véhicule. Personnel Dl Art. 10: Personnel chargé des opérations de collecte et d'évacuation Les agents de la société de transport sont rémunérés par la société de transport et pourvus par ses soins de vêtements de travail et de matériels de sécurité. Il leur est interdit de se livrer au chiffonnage. La société de transport peut s'octroyer néanmoins les services d'une « association » de collecte dont les compétences sont éprouvées. Art. 11: Evacuation et déchargement Les véhicules chargés sont dirigés vers l'Hôpital .... L'évacuation est à exécuter sans aucun stationnement intermédiaire. Il est formellement interdit à la société de transport d'aménager des postes de transit ou transfert. Au lieu de déchargement, les déchets ensachés seront entreposés aux emplacements désignés à cet effet après pesage. Les opérations de pesage et d'entreposage sont effectuées par les soins d'agents de la société ayant en charge la gestion de l'incinérateur et des équipements afférents. Un ticket de pesage sera remis au camionneur pour les fins de comptabilité et de statistiques. Dispositions techniques Art. 12: Conditions imposées au matériel de collecte Les véhicules sont fermés et se déchargent mécaniquement de sorte que les déchets conditionnés puissent glisser d'eux-mêmes sur le sol sans qu'il soit besoin d'aucune main-d'oeuvre. A défaut, le véhicule sera assez bas pour permettre une manutention aisée sans risque et sans que la main-d'oeuvre ne soit obligée de monter. Les véhicules devront comporter des dispositifs d'accrochage pour le transport d'équipement de nettoiement. L'entrepreneur est tenu de fournir tous documents utiles sur le véhicule qu'il se propose d'utiliser. En outre, il doit présenter le prototype du véhicule de collecte pour acceptation, après constatation de sa conformité aux dispositions du présent contrat. L'entrepreneur reste responsable du fonctionnement de son matériel et de son maintien en conformité et tous les frais y afférent sont à sa charge. Les bennes doivent être lavées chaque jour après la collecte sans entraîner de pollution pour le milieu et le voisinage. Dispositions financières Art. 12: Rémunération La société de transport est rémunérée par la ville de ... de la totalité des prestations définies. La rémunération que la société de transport reçoit est composée de la partie transport et la partie élimination. La partie élimination est calculée à ....... Frs par kg. La partie transport est calculée sur la rotation. Le montant de la rotation est estimé sur la base du coût journalier d'utilisation du véhicule et sera déterminé d'accord parti avec la ville de.... D2 Protocole d'accord ENTRE: L'Hôpital .......... représenté par son Directeur, ci-après désigné par l'Hôpital, d'une part, ET: La Société ............ représentée par son Directeur, ci- après désigné par La Société d'autre part. Il a été convenu et arrêté ce qui suit: Article 1 : Objet du protocole Le présent protocole entérine les relations de collaboration entre l'Hôpital et La Société, dans le cadre de la mise en oeuvre du Plan d'action sur la gestion des déchets biomédicaux. Il a trait à la gestion de l'incinérateur de l'Hôpital Cette collaboration porte essentiellement sur: * la destruction des déchets biomédicaux de l'Hôpital........ * la destruction des déchets biomédicaux des autres structures sanitaires à hauteur de la capacité de l'incinérateur sis à l'hôpital .......... * la construction d'un site de stockage des déchets biomédicaux * la gestion de tout le système d'élimination y compris l'exploitation de l'incinérateur Article 2 : Obligations de l'hôpital L'Hôpital s'engage à: - donner en gestion l'exploitation et la maintenance de l'incinérateur fonctionnel implanté en son sein, à la Société; - L'incinérateur reste patrimoine de l'hôpital qui est propriétaire de tout immobilier mis sur place Article 3 : Obligations de la société La société s'engage à: * construire et aménager, en rapport avec le Service d'Hygiène de l'hôpital ........ le site de sorte à permettre la réception normée des déchets de l'hôpital et ceux des autres structures sanitaires, leur pesée et leur conduite vers l'incinérateur; * assurer les frais de fonctionnement et de maintenance de l'incinérateur * veiller au bon fonctionnement de tout le système d'élimination * ne pas dépasser la capacité de destruction de l'incinérateur Article 4 : Dans sa gestion, la société est tenue de produire des rapports mensuels adressés au Directeur de l'hôpital et à toutes les structures sanitaires parties prenantes. Les rapports mensuels concerneront : le fonctionnement de l'incinérateur : volume total traité de déchets biomédicaux, le carburant utilisé, etc..les rapports financiers feront ressortir les recettes et dépenses notamment le carburant, les frais d'entretien, la rémunération du personnel. Les bilans et comptes d'exploitation annuels seront aussi transmis. Article 5 : La société recevra une redevance traitement de la part des sociétés concessionnaires qui acheminent des déchets biomédicaux pour des fins d'incinération vers l'incinérateur qu'elle a en exploitation Article 6 : La redevance est perçue par la Société qui a en charge de gérer ces fonds de sorte à assurer un fonctionnement durable de l'incinérateur et son maintien en bon état Article 7 : La redevance est calculée sur la base de l'étude économique du fonctionnement optimum de l'incinérateur y compris les charges d'exploitation de la Société. Elle est estimée à ... Frs CFA le kg Aussi la Société mettra tout en oeuvre pour la pesée correcte des productions identifiées réceptionnées au niveau du site de stockage. Article 8 : L'Hôpital est dispensé de la redevance. Cependant il devra participer au fonctionnement de l'incinérateur à hauteur des dépenses actuelles consenties pour la destruction des déchets biomédicaux produits. L3 Article 9: Le personnel employé pour l'exploitation de l'incinérateur sera celui déjà fonctionnel et pris en charge par l'hôpital. Tout personnel additionnel sera pris en charge par la Société qui devra veiller à l'équité dans le traitement. Article 10: La société doit veiller en relation avec le service d'hygiène à assurer au personnel les normes de protection requises Article 11: L'incinérateur devra polariser les structures sanitaires publiques des districts d'abord avant d'élargir l'assiette aux établissements privés notamment les cliniques et autres producteurs de déchets biomédicaux. Article 12: La société pourra en rapport avec les sociétés de transport démarcher les structures privées afin de prendre en charge la destruction de leurs déchets biomédicaux en veillant à la capacité de l'incinérateur, à la capacité de stockage et en prenant en compte le temps de séjour dans le site de stockage qui ne clevra pas dépasser 24 h. Article 13: La société devra signer, avant toute intervention, un contrat avec les sociétés de transport auxquelles il sera demandé le payement de la redevance. Article 14: Différends En cas de divergence dans l'interprétation des dispositions du présent protocole, une tentative de conciliation sera engagée entre les parties. En cas de désaccord persistant, le différend sera soumis aux tribunaux compétents qui trancheront en dernière instance selon les lois et règlements en vigueur au sénégal. Article 15: Durée Le présent protocole, conclu pour la durée de cinq ans, entre en vigueur à compter du--- 200... Fait en trois exemplaires originaux à . ....... le ....... 200.. Pour l'Hôpital Pour la Société le Directeur Le directeur El4 ANNEXE 8 Modèle de calcul de redevance L15 CALCUL DE LA REDEVANCE PRIVATE INVESTISSEMENT MONTANT (CFA) INCINERATEUR ( kg/heure) GENIE CIVIL ET DIVERS TERRAIN .TRANSPORT TOTAL_I RENOUVELLEMENT 1/1Oeme TOTAL 1 RENOUVELLEMENT TOTAL 2 Frs/jour CHARGE D'EXPLOITATION MAIN D'OEUVRE Frs/jour CARBURANT Frs/j our REPARATION/ENTRETIEN Frs/jour TOTAL 3 TOTAL 4 = TOTAL 2 + TOTAL 3 Frs/jour MARGE TOTAL 5 = % TOTAL 4 Frs/jour T4 + T5 = Frs/jour pour kg traités par jour MONTANT REDEVANCE Frs pour 1 KG traité [D16